Air pollution linked to higher risk of miscarriage

Acute effects of air pollutants on spontaneous pregnancy loss: a case-crossover study

2019 Study Abstract

Objective
To investigate the relationship between acute exposure to air pollutants and spontaneous pregnancy loss.

Design
Case-crossover study from 2007 to 2015.

Setting
An academic emergency department in the Wasatch Front area of Utah.

Patient(s)
A total of 1,398 women who experienced spontaneous pregnancy loss events.

Intervention(s)
None.

Main Outcome Measure(s)
Odds of spontaneous pregnancy loss.

Result(s)
We found that a 10-ppb increase in 7-day average levels of nitrogen dioxide was associated with a 16% increase in the odds of spontaneous pregnancy loss (odds ratio [OR] = 1.16; 95% confidence interval [CI] 1.01–1.33; P=.04). A 10-μg/m3 increase in 3-day and 7-day averages of fine particulate matter were associated with increased risk of spontaneous pregnancy loss, but the associations did not reach statistical significance (OR3-day average = 1.09; 95% CI 0.99–1.20; P=.05) (OR7-day average = 1.11; 95% CI 0.99–1.24; P=.06). We found no evidence of increased risk for any other metrics of nitrogen dioxide or fine particulate matter or any metric for ozone.

Conclusions
We found that short-term exposure to elevated levels of air pollutants was associated with higher risk for spontaneous pregnancy loss.

Do Harmful Chemicals in Health and Beauty Products Make Uterine Fibroids Grow ?

Phthalates exposure and uterine fibroid burden among women undergoing surgical treatment for fibroids: a preliminary study

A pilot study published in the journal Fertility and Sterility suggests that exposure to certain harmful chemicals called phthalates may lead to an increased burden of fibroids, uterine tumors that can cause heavy bleeding, pain, infertility, and other serious reproductive problems.

2019 Study Abstract

Objectives
To examine the association between phthalate exposure and two measures of uterine fibroid burden: diameter of largest fibroid and uterine volume.

Design
Pilot, cross-sectional study.

Setting
Academic medical center.

Patient(s)
Fifty-seven premenopausal women undergoing either hysterectomy or myomectomy for fibroids.

Intervention(s)
None.

Main Outcome Measure(s)
The diameter of the largest fibroid and uterine dimensions were abstracted from medical records. Spot urine samples were analyzed for 14 phthalate biomarkers using mass spectrometry. We estimated associations between fibroid outcomes and individual phthalate metabolites, sum of di(2-ethylhexyl) phthalate metabolites (∑DEHP), and a weighted sum of anti-androgenic phthalate metabolites (∑AA Phthalates) using linear regression, adjusting for age, race/ethnicity, and body mass index. Fibroid outcomes were also examined dichotomously (divided at the median) using logistic regression.

Results
Most women were of black ethnicity, overweight or obese, and college educated. In multivariable models, higher levels of mono-hydroxyisobutyl phthalate, monocarboxyoctyl phthalate, monocarboxynonyl phthalate, mono(2-ethylhexyl) phthalate, mono(2-ethyl-5-hydroxyhexyl phthalate) (MEHHP), mono(2-ethyl-5-oxohexyl) phthalate (MEOHP), and mono(2-ethyl-5-carboxypentyl) phthalate (MECPP), ∑DEHP, and ∑AA Phthalates were positively associated with uterine volume. Associations were most pronounced for individual DEHP metabolites (MEHHP, MEOHP, MECPP), ∑DEHP, and ∑AA Phthalates. For example, a doubling in ∑DEHP and ∑AA Phthalates was associated with 33.2% (95% confidence interval 6.6–66.5) and 26.8% (95% confidence interval 2.2–57.4) increase in uterine volume, respectively. There were few associations between phthalate biomarkers and fibroid size.

Conclusions
Exposure to some phthalate biomarkers was positively associated with uterine volume, which further supports the hypothesis that phthalate exposures may be associated with fibroid outcomes. Additional studies are needed to confirm these relationships.

The George Washington University press release.

College women, HPV genotyping and sexual behavior before HPV vaccination

Results from samples stored for a long time

This 2018 study was carried out from 2001 to 2005 in college women from Morelos State University in Mexico. Participants were related to the health science field (Medicine, Pharmacy, Psychology, Biology, and Education).. Students with ≥ 3 sexual partners and who did not use condom had 12.8 higher odds of being HPV positive.

Abstract

HPV is the sexually transmitted agent most common among young people, like college students.

The aim of study was to associate sexual behavior characteristics of women with HPV, detected in genital samples taken before the introduction of the HPV vaccine.

Female students during 2001–2005 donated genital samples and the samples were re-analyzed in 2013 for HPV genotyping by RT-PCR.

The frozen storage of the students’ genital samples allowed the detection of HPV DNA and its genotyping after years of sample collection. HPV prevalence was 22%, HPV16 3.9%, and HPV18 1.1%.

Age, multiple sexual partners and the partner’s age at first sexual intercourse were significantly associated to HPV. Students with ≥ 3 sexual partners and who did not use condom had 12.8 higher odds of being HPV positive.

In this report, we found that students with older partners at first sexual intercourse had a higher possibility of becoming positive for HPV DNA. This is relevant because it has been reported that sexual partner’s age is an important risk factor for HIV infection in homosexual men and it is thought that this is partially due to the low acceptance of condom use by older sexual partners. This behavior could also happen regarding HPV, for heterosexual partners. In fact, we found that 49.0% of the older sexual partners did not use condom, compared with 40.1% of younger sexual partners as reported by participating college women (p = 0.119). Additionally, there was a higher possibility of being positive for HPV DNA in women 26 years old or older, this group reported a higher number of lifetime sexual partners and lower frequency of condom use during last sexual intercourse.

The interaction between the number of sexual partners (main risk factor for HPV exposure) and condom use (barrier against HPV exposure) was clear in the studied population, and even though condom use effectiveness in preventing HPV infection has been inconsistent in cross sectional studies, a review of longitudinal studies shows that it protects against the infection.

Condom use in prevention of Human Papillomavirus infections and cervical neoplasia

Systematic review of longitudinal studies, 2014

HPV and cancer : the condom is much more effective than the vaccine in preventing cancer, including when dysplasias are already present. As a bonus, remember that the condom protects against a whole lot of other unpleasant infections or dangers…

Abstract

Objectives
Based on cross-sectional studies, the data on protection from Human Papillomavirus (HPV) infections related to using male condoms appear inconsistent. Longitudinal studies are more informative for this purpose. We undertook a systematic review of longitudinal studies on the effectiveness of male condoms in preventing HPV infection and cervical neoplasia.

Methods
We searched PubMed using MeSH terms for articles published until May 2013. Articles were included if they studied a change in non-immunocompromized women’s cervical HPV infection or cervical lesion status along with the frequency of condom use.

Results
In total, 384 abstracts were retrieved. Eight studies reported in 10 articles met the inclusion criteria for the final review. Four studies showed a statistically significantly protective effect of consistent condom use on HPV infection and on regression of cervical neoplasia. In the remaining four studies, a protective effect was also observed for these outcomes, although it was not statistically significant.

Conclusions
Consistent condom use appears to offer a relatively good protection from HPV infections and associated cervical neoplasia. Advice to use condoms might be used as an additional instrument to prevent unnecessary colposcopies and neoplasia treatments in cervical screening, and to reduce the risk of cervical cancer.

La contraception chez les adolescents canadiens

Les adolescentes devraient choisir le stérilet avant la pilule, dit la Société canadienne de pédiatrie

Les craintes liées à l’utilisation du stérilet sont des vestiges du siècle dernier, expliquent les pédiatres.

Résumé

Chez les adolescents, la santé sexuelle et reproductive est un aspect important des soins de santé complets. Le présent document de principes fournit des conseils afin de sélectionner des contraceptifs à l’intention des adolescentes et de leur en prescrire, y compris les contraceptifs hormonaux courants (pilule, timbre, anneau et progestatif injectable) et les contraceptifs réversibles à longue durée d’action (CRLDA).

Tel qu’on les utilise habituellement, les CRLDA, qui incluent les implants sous-cutanés (non offerts au Canada) et les contraceptifs intra-utérins, sont beaucoup plus efficaces que les contraceptifs hormonaux.

Le présent document de principes recommande les CRLDA comme contraception de première intention chez les adolescentes canadiennes, tout en soulignant que les dispensateurs de soins doivent collaborer avec les jeunes dans le choix d’un moyen de contraception que celles-ci trouvent acceptable, sécuritaire, efficace et pratique. Des stratégies sont proposées pour éliminer les obstacles à l’adoption et au maintien de la contraception.

Référence. Interview HuffPost Québec. Image Ben White.

POLE-mutated clear cell cervical cancer associated with in-utero diethylstilbestrol exposure

Gynecologic Oncology Reports, Volume 28, Pages 15-17, May 2019

2019 Study Highlights

  • We report a POLE-mutated clear cell cervical cancer associated with in-utero DES.
  • Tumor exhibited increased tumor infiltrating lymphocytes and PD-L1 expression.
  • Patient remains in remission for ≥4 years after standard therapy.
  • POLE mutation confers a phenotype of higher immunogenicity and improved outcome.

Abstract

We report an extraordinary case of a woman, exposed to diethylstilbestrol in utero, who developed clear cell adenocarcinoma of the cervix with a concurrent polymerase-Ɛ (POLE) somatic mutation. The tumor exhibited the classic phenotypic characteristics of POLE-mutated tumors originating from other organs (e.g. the uterus or the colon) including increased tumor infiltrating lymphocytes and high PD-L1 expression and has remained in remission since completion of primary therapy for >4 years. This case highlights the importance of next generation sequencing in unraveling the biology of rare tumors and supports that the presence of a POLE mutation and the associated ultramutated state confers a unique phenotype of higher immunogenicity and possibly improved prognosis in a tissue-agnostic manner, i.e. regardless of the type of cancer where the POLE mutation is present. Image credit bioinfo.

DES DiEthylStilbestrol Resources

L’abstention dans les pathologies obligatoires de l’enfant

Progrès de l’abstention dans la rhino-pharyngite, Luc Perino, 2018

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 13/12/2018

Dans les années 1920, des pédiatres et radiologues américains notèrent que les nourrissons victimes de fortes rhino-pharyngites avaient un gros thymus. Comme ils ne savaient pas à quoi servait cet organe voué à disparaître à l’âge adulte, ils proposèrent de le détruire par irradiation. Cette pratique barbare devint une nouvelle « norme » médicale pendant plus de trente ans. Puis, constatant la surmortalité chez les dizaines de milliers de nourrissons ainsi traités, on comprit que le thymus était un organe majeur du système immunitaire de l’enfant. On avait pris la conséquence du rhume pour sa cause.
Il est inconvenant de juger nos confrères d’hier avec nos yeux d’aujourd’hui, mais il est parfois difficile de s’en abstenir.

L’activisme des soins pour cette pathologie fréquente n’allait pourtant pas s’arrêter là. On a ensuite réalisé des millions d’adénoïdectomies, opération terrible (souvent sans anesthésie), consistant à enlever les fameuses « végétations » autre organe du système immunitaire propre à l’enfant. Au moment où j’écris, ces opérations sont devenues rares, mais elles se pratiquent encore (avec anesthésie) malgré la preuve de leur inefficacité. Les végétations disparaissent vers l’âge de 6 ans.

Ayant enfin compris que le rhume est une pathologie banale et obligatoire de l’enfant, la médecine s’est concentrée sur sa complication unique : l’otite moyenne aigue. Dès que le tympan était rouge, on considérait qu’il y avait otite et l’on prescrivait des antibiotiques, souvent accompagnés d’antiinflammatoires, et parfois de corticoïdes. Ces « remèdes de cheval » se sont révélés soit inutiles, comme les antibiotiques, soit dangereux, comme les antiinflammatoires et les corticoïdes.

On s’est alors concentré sur les otites chroniques dites « séro-muqueuses », car la trompe d’Eustache reliant le pharynx et l’oreille moyenne est plus perméable chez l’enfant. Les enfants ont décidément beaucoup de particularités ! On a alors pratiqué des paracentèses consistant à perforer le tympan, puis on a posé des drains trans-tympaniques (plus connus sous le nom de « diabolos »). Cette pratique est encore fréquente malgré les preuves accumulées de son inutilité.

Les plus sages des médecins ont fini par ne proposer que du sérum physiologique en pulvérisations nasales et du paracétamol. On ne peut que louer cette sagesse, bien que – nous osons à peine le dire – cela se révèle aussi inutile que tout le reste, à court, moyen ou long terme.

Certains épidémiologistes ont voulu savoir quels étaient les facteurs favorisant ces troubles. Trois d’entre eux se dégagent : le manque de sommeil, l’allaitement artificiel, et un statut social défavorisé. Dans ces trois cas, les remèdes sont ne sont pas vraiment du ressort de la médecine. Et les médecins ne les évoquent pas par peur des représailles.

Il nous faut donc encore attendre pour connaître le grand progrès de l’abstention dans les pathologies obligatoires de l’enfant.

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La façon de penser de l’industrie pharmaceutique

Considérons enfin les phases de vie

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 01/01/2019

La cigale Magicicada septemdecim est ainsi nommée car elle a une phase larvaire de dix-sept ans suivie d’une phase adulte (imago) de seulement six semaines. Il nous est difficile d’imaginer qu’un état larvaire constitue l’essentiel d’une durée de vie.

La notion de « phase de vie » est capitale dans la compréhension du vivant. La phase adulte de cette cigale ne sert qu’à la reproduction. En termes d’évolution, il est superflu de vivre après avoir produit une progéniture capable d’atteindra elle-même l’âge de la reproduction.

Les médecins n’ont pas été formés à réfléchir en ces termes de phase de vie. L’idée de soigner les nourrissons et les enfants est relativement récente, la mortalité infantile a longtemps été vécue comme une fatalité. Aujourd’hui, la médecine consacre l’essentiel de son budget à la prolongation de la vie adulte et l’essentiel de sa communication à en promouvoir le programme.

La santé publique pourrait pourtant profiter d’une médecine mieux formée aux phases de vie. Cette individualisation du soin serait assurément plus pertinente de celle dont les marchands de santé ont récemment fait un slogan. Identifier l’ADN tumoral chez un adulte est un leurre d’individualisation et un piètre progrès conceptuel en cancérologie.

L’immense majorité des essais cliniques en pharmacologie est réalisée sur des adultes. Les résultats en sont généralement extrapolés aux enfants et aux vieillards par de simples règles de trois, basées sur le poids ou la fonction rénale. Médicaments parfois utilisés chez la femme enceinte, alors que la physiologie et l’immunologie d’une grossesse, d’un embryon ou d’un fœtus sont peu comparables à celles d’un adulte.

Les ressources métaboliques d’un enfant sont allouées à la croissance, celles d’un adolescent à la maturation sociale et sexuelle, celles des adultes à d’incessants compromis entre reproduction, soins parentaux et gestion de la complexité socio-culturelle ; celles des séniors sont allouées exclusivement aux processus de réparation. Tous ces individus ont des physiologies aussi différentes que le sont celles de la larve et de l’imago de notre cigale.

Plus trivialement, une hypercholestérolémie ou une hypertension n’ont pas la même nocivité à 20 ans et à 70 ans. Une cellule cancéreuse n’a pas le même destin à 10, 40 ou 70 ans. Une douleur articulaire n’a pas la même valeur sémiologique à 5 ans qu’à 20 ou 80 ans. Un déficit cognitif passager n’est pas le même motif d’alerte à 15 ans qu’à 75 ans. Aucune chimie ne convient aux embryons, aucun psychotrope ne convient aux enfants, la morphine ne convient pas aux adultes, la prévention immunitaire n’est pas adaptée aux vieillards.

Depuis un demi-siècle, nos universités médicales se font méthodiquement enfermer dans la façon de penser de l’industrie pharmaceutique. Revenir à plus de biologie fondamentale et mieux enseigner les phases de vie permettrait de se libérer de ce carcan cognitif.

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La responsabilité des médecins dans la sélection et non-prescription de certains médicaments sur le marché

Souvenirs de Mediator

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 06/12/2010

Le laboratoire Servier a toujours été un brillant marginal. Je me souviens que c’est le seul laboratoire qui m’a offert un livre écrit par son patron, Jacques Servier, un homme de conviction. Le titre du livre était : Le médicament, inventer ou mourir.
Le laboratoire Servier se positionnait franchement comme un laboratoire de recherche et d’innovation. Cette image était un point fort de sa stratégie marketing. En cela, il ne différait pas des autres, mais il le faisait avec un petit côté franchouillard qui n’était pas pour me déplaire. J’avoue avoir, moi aussi, une certaine tendance cocorico.

Servier, c’était bien évidemment le gliclazide alias Diamicron®. Quel généraliste n’en a pas prescrit des tonnes ? On l’opposait volontiers au glibenclamide alias Daonil®. Il y avait une tendance qui faisait du Diamicron le sulfamide hypoglycémiant des généralistes et du Daonil celui des spécialistes. Ce genre de subtilités sans véritable base scientifique est difficile à interpréter. Il résulte probablement du marketing. Les mini-jupes des visiteuses Servier auraient-elles eu plus d’impact sur les généralistes que sur leurs éminents confrères ? Il ne me plaît guère de l’admettre. Les omnipraticiens étaient-ils plus patriotes tandis que l’atlantisme scientifique gagnait déjà les spécialistes qui ne pouvaient décemment pas prescrire une molécule à la fois gauloise et généraliste ? Je n’en sais rien, mais à défaut d’être logique, c’était intéressant à décrypter.
Servier, c’était aussi le Daflon® sur lequel, bien évidemment, je n’ai rien à dire.

Servier c’était aussi, hélas, l’interminable déclinaison des dérivées amphétaminiques, Pondéral® et Isoméride®, entre autres, sur le marché juteux de l’obésité qui montre régulièrement sa propension à passer brutalement de la gloire à la déchéance. Je regrette encore les quelques boîtes de Pondéral® que j’ai prescrites dans ma fougueuse jeunesse. Le récent retrait du Sibutral et de bien d’autres à venir, oblige à se poser définitivement la question du curatif en matière d’obésité. La physiologie nous signifierait-elle ainsi certains domaines où seul le préventif aurait droit de cité ?

Servier c’est aussi le Mediator® dont on parle beaucoup en ce moment. Si je cède, à mon tour, au panurgisme – qui n’est pas mon plus gros défaut – ce n’est pas pour tirer sur l’ambulance, mais en raison de souvenirs précis autour de ce désormais bien triste benfluorex.

Je commençais par être quelque peu agacé par les méthodes de promotion de nos chers laboratoires, en particulier, je n’appréciais pas la fâcheuse habitude qu’avait pris Servier de toujours présenter des médicaments hors catégorie. Chaque molécule n’appartenait à aucune classe déjà connue et inaugurait un groupe original. Quelle surprenante créativité ! Mediator était de ceux-là : ni sulfamide, ni biguanide, il était proposé dans le diabète de type 2. Je disposais déjà du Glucophage® et du Diamicron® (précisément) pour une pathologie qui ne me paraissait pas justiciable de l’engouement curatif international qu’elle continue de susciter. On a proposé bien d’autres classes thérapeutiques depuis, dont l’Avandia®, avec les nouveaux déboires que nous savons. Tout cela pour de fort maigres résultats, en termes de gain de vie, et pour une pathologie qui mérite d’être redéfinie.

Bref, j’avais provisoirement banni le Mediator de mes prescriptions. Ce bannissement est devenu définitif lorsque les indications de cette molécule ont, subrepticement d’abord, puis franchement ensuite, basculé vers l’obésité. Non pas que je néglige mes patients obèses, bien au contraire, je refuse d’ajouter un fardeau à celui qu’ils ont déjà à porter. Ainsi, la mollesse des hasards et la rigidité de mes principes ont réussi à m’épargner toute prescription de Mediator. C’est la vraie vérité. Pas un seul petit comprimé.

Pardonnez cette fierté dérisoire. Lorsque, comme tous mes confrères, je ressasse mes fautes, mes négligences et mes erreurs, dont certaines ont peut-être été des pertes de chances ou de vie, il est si bon de pouvoir s’extraire avec certitude d’une nouvelle culpabilité de la médecine.

Je souhaite de tout mon cœur que la liste des morts du Mediator n’augmente pas. Je compatis aux problèmes majeurs que doit affronter le personnel du laboratoire Servier. Je regrette pour eux qu’ils aient eu un ministère laxiste qui n’a pas su les arrêter à temps. Nous savons depuis bien longtemps qu’un marchand ne sait jamais s’arrêter tout seul, il faut l’aider. D’autres pays d’Europe ont réagi bien avant.

La franchouillardise, la peur d’augmenter le chômage ou de diminuer le PIB peuvent être des qualités… Jusqu’au moment de l’aveuglement.

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En médecine aussi, le mieux est l’ennemi du bien

Consistance des maladies virtuelles

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 31/10/2018

La morbidité se définit comme

  • un “état de maladie
  • ou un “caractère relatif à la maladie“.

Ces définitions sous-entendent que la morbidité est vécue par le patient avant d’être comptabilisée par la médecine. La troisième définition est statistique :

  • pourcentage de personnes atteinte d’une maladie donnée“.

Désormais, la médecine se propose d’intervenir avant les premiers signes de maladie. Le dépistage organisé et la détection des facteurs de risque créent ainsi une nouvelle morbidité qui n’est plus vécue par les patients. Une image suspecte, une cellule anormale, une prédisposition génétique, un chiffre élevé de pression artérielle, de sucre ou de cholestérol ne sont pas des signes ressentis par le patient mais des informations qu’il reçoit de la médecine. Cette morbidité est donc virtuelle pour le patient.

Si je peux comprendre l’intérêt de la biomédecine pour ces maladies virtuelles, je suis toujours surpris de la docilité avec laquelle ces patients “virtuels” acceptent ces nouveaux diagnostics et les vivent comme des maladies dont ils auraient réellement ressenti les symptômes. Ils les vivent même parfois avec une intensité dramatique supérieure à celle d’une maladie réellement vécue.

Pourtant, un grand nombre d’images ou de chiffres suspects, disparaissent comme ils apparaissent sous l’effet de multiples facteurs variables et labiles. On peut être hypertendu pendant deux ans et ne plus l’être pour tout le reste de sa vie. On peut avoir une cellule cancéreuse sans que jamais n’apparaisse ni tumeur ni métastase. Dans leur grande majorité, les prédispositions génétiques restent indéfiniment à l’état de prédisposition.

Le plus surprenant est la définition rétrospective de ces virtualités à partir d’une proposition théorique de soin. C’est exclusivement l’idée d’un soin qui leur confère une réalité morbide.
Cette inversion complète des processus diagnostiques et thérapeutiques répond merveilleusement aux nouvelles normes mercatiques et informatiques de notre monde auxquelles la médecine n’a pas de raison d’échapper. Ce n’est plus le patient qui vient proposer au médecin des symptômes vécus dans l’espoir qu’il ne s’agisse pas d’une vraie maladie, ce sont les médecins qui proposent des pathologies virtuelles que le patient va alors vivre comme de vrais maladies.

Avec cette nouvelle normativité, aura-t-on encore besoin de l’expertise clinique des médecins ? Si oui, quel sera alors l’utilité de ces nouveaux experts ? Nous avons de bonnes raisons de penser que leur rôle principal consistera à dissimuler un diagnostic de maladie virtuelle lorsqu’ils estimeront que le fait de la donner à “vivre” pourrait dégrader la santé plus que ne le ferait la maladie réelle supposée évitable…
Vaste programme à inscrire d’urgence dans le cursus universitaire médical…

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