Reforming disease definitions : a new primary care led, people-centred approach

Drug Companies Shouldn’t Help Decide Who Is Sick, 2019

Abstract

Expanding disease definitions are causing more and more previously healthy people to be labelled as diseased, contributing to the problem of overdiagnosis and related overtreatment. Often the specialist guideline panels which expand definitions have close ties to industry and do not investigate the harms of defining more people as sick. Responding to growing calls to address these problems, an international group of leading researchers and clinicians is proposing a new way to set diagnostic thresholds and mark the boundaries of condition definitions, to try to tackle a key driver of overdiagnosis and overtreatment. The group proposes new evidence-informed principles, with new process and new people constituting new multi-disciplinary panels, free from financial conflicts of interest. Image wikimedia.

Conclusion

Developing a framework for this long-term reform and facilitating a global collaboration to enact it will involve proactive and reactive efforts that we hope will drive a cultural shift and a practical change in how diseases are defined. Research teams will continue to quantify estimates of overdiagnosis arising from current disease definitions, informing priorities for action. Actions include the constitution of new panels, with new processes and new people, to review and revise existing definitions. Concurrently, primary care organisations will become more reactive to expansions in definitions seen as increasing the risk of overdiagnosis, such as the controversial 2017 hypertension widening, explicitly rejected by the American Academy of Family Physicians, and other groups, and the rejection of the expanded definition of gestational diabetes by the Royal Australian College of General Practitioners. An international meeting to review progress on our proposal and develop more detailed strategies for change will take place at the December 2019 Preventing Overdiagnosis conference in Sydney

There are important limitations, uncertainties and caveats to note as we propose this ambitious reform of disease definitions, which will provoke opposition from those whose markets are directly threatened.

  1. First, we write as a group working across a multitude of influential national and international organisations, but we do not in this instance represent them.
  2. Second, our backgrounds and thinking are largely medical, and there is clearly opportunity for this initiative to be informed by evidence, experience and theories outside medicine, including, for example, from philosophy.
  3. Third, addressing the problem of expanding disease definitions is but one of many potential solutions to overdiagnosis, and much important work is underway already to try and wind back the harms of too much medicine, safely and fairly, such as calls to action within our associations, creation of new medical curricula, scientific discussion at national and international meetings and new information materials for the public.
  4. Fourth, given the novel nature of this proposal, there is not yet a mature evidence-base to support it.
  5. Fifth, there is clear synergy between this proposal and the calls for reform of clinical practice guidelines, which has not been explored in this analysis.
  6. And finally, we acknowledge moves to expand definitions, to detect and treat people earlier, are often driven by the best of intentions, and we see great merit in identifying those who will benefit from a medical label and subsequent care.

However, notwithstanding the good intentions driving a bad system, the human person can no longer be treated as an ever-expanding marketplace of diseases, benefiting professional and commercial interests while bringing great harm to those unnecessarily diagnosed.

Sex, Lies and Pharmaceuticals

The merging of marketing and medical science : female sexual dysfunction

As the search for the so-called ‘Pink Viagra’ continues, controversy surrounds the nature of the medical ‘condition’ such a pill would treat.

  • Do women with a low libido really have a disease called ‘hypoactive-sexual desire disorder’?
  • Does it really affect one-in-ten women as drug companies claim?

There’s already a marketed treatment for HSDD in the form of a pill called Addyi, a drug whose 2015 FDA approval came with intense debate over whether sexual desire was indeed a medical issue. Addyi has since become a commercial nonentity, in large part because women are restricted from drinking alcohol before taking it. The controversy around the drug’s approval faded along with its meager sales.

But bremelanotide, which promises a similar effect with fewer side effects, has rekindled the conversation around whether sexual desire can be a matter of pharmaceutical science.

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In an article in the BMJ almost 10 years ago I described the making of female sexual dysfunction as the freshest, clearest example of the “corporate sponsored creation of a disease.”1 Looking back over the past decade, it has become clear that drug companies have not simply sponsored the science of this new condition; on occasions they have helped to construct it. Corporate employees have worked with paid key opinion leaders to help develop the disease entity; they have run prevalence surveys to portray it as widespread; and they helped create the measurement and diagnostic instruments to persuade women that their sexual difficulties deserve a medical label and treatment. Drug marketing is merging with medical science in a fascinating and frightening way, raising questions about whether a new approach to defining diseases is warranted.

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Condition branding is a marketing technique in which companies develop conditions concurrently with developing drugs; examples include gastro-oesophageal reflux disease, premenstrual dysphoric disorder, social anxiety disorder, erectile dysfunction and hypoactive sexual desire disorder. Although it is illegal for pharmaceutical companies to market drugs prior to regulatory approval, there are no restrictions on marketing diseases, and industry seeks to establish a disease state in the minds of clinicians years before an expected drug launch. Continuing medical education (CME) courses are an important part of promotion prior to drug approval and have become a key marketing tool for increasing clinician receptivity to new products. We systematically identified 14 free, internet-based, industry-funded, accredited CME modules on hypoactive sexual desire disorder in women which came out before a new drug, flibanserin, was being considered for regulatory approval in the USA. Common themes in these modules included the following: Hypoactive sexual desire disorder is common, underdiagnosed and can have a profound effect on quality of life. Women may not be aware that they are sick or distressed. Simple questionnaires can assist clinicians in diagnosing the disorder. It is problematic that there are medicines available to treat sexual problems for men but not women. In fact, there is no scientifically established norm for sexual activity, feelings or desire, and there is no evidence that hypoactive sexual desire disorder is a medical condition. Hypoactive sexual desire disorder is a typical example of a condition that was sponsored by industry to prepare the market for a specific treatment.

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La prévention pharmacologique : un traitement qui rapporte

L’apogée médicale serait-elle déjà loin ?

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 06/06/2018

Le succès médical de l’insuline en 1921 s’est accompagné d’un succès commercial moyen, car malgré l’obligation d’un traitement à vie, la cible des patients était étroite. Dans les années 1940, l’extraordinaire efficacité des antibiotiques s’est doublée d’un succès commercial sans précédent, mais les traitements étaient courts, car immédiatement efficaces.

Trop peu de patients d’un côté, et des patients trop vite guéris de l’autre, les industriels ont vite compris qu’aucun de ces deux miracles médicaux n’était véritablement miraculeux pour le commerce. Il fallait des cibles larges et des traitements à vie. Cette évidence mercatique allait définitivement réorganiser l’activité de l’industrie pharmaceutique. Avec une ténacité aboutissant progressivement à canaliser la recherche médicale, à détourner l’éducation sanitaire de la population vers une prévention pharmacologique et, in fine, à circonscrire la recherche clinique et l’enseignement universitaire.

Aujourd’hui, la très grande majorité des prescriptions médicamenteuses s’adresse à des maladies virtuelles (facteurs de risque) ou potentielles (gènes ou cancers dépistés) qui n’ont jamais été cliniquement vécues par les individus et ne le seront probablement jamais. Cette médicamentation de la société a créé de nouvelles maladies iatrogènes (celles-ci réellement vécues), et des addictions plus nombreuses et plus graves que les classiques addictions aux drogues illicites.

Depuis l’halitose (mauvaise haleine passagère) transformée en maladie chronique en 1920 pour vendre un désinfectant ménager transformé en médicament contre l’exclusion sociale, la liste des maladies et concepts pathologiques nouveaux créés par cette recherche marchande ne cesse de s’accroître. Ménopause, dysfonction érectile, dysphorie prémenstruelle, insomnies crées par les benzodiazépines, timidité, décrets d’anomalies métaboliques, tristesse ou fatigues passagères, allergies alimentaires factices, hyperactivité, colère, hypertensions labiles ou approximatives, dépressions ou migraines chronicisées par leur traitement, dépendance irréversible aux opioïdes, pour ne citer que les plus connues.

Mais il serait injuste de n’accuser que big pharma et d’élaborer une théorie du complot. La réalité est plus simple, la naïveté anthropologique qui a façonné les religions se déplace et se prolonge en d’autres croyances : une gélule peut retarder la sénescence ou compenser les extravagances nutritives, un comprimé peut supprimer l’angoisse existentielle ou régler les conflits conjugaux.

Il ne nous reste plus qu’à espérer qu’il subsistera encore au moins 1% de la recherche pour les vrais, jeunes, rares et graves malades et pour les millions de morts par infections tropicales. Sinon, l’apogée de la médecine serait déjà loin derrière nous, car si les transhumanistes ont résolument décidé de prendre le relais commercial, ils n’ont pas l’intention de prendre le relais médical ni d’assumer la charge clinique.

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Le “condition branding” de l’industrie pharmaceutique

Addiction suprême après les jeux-vidéo

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 02/07/2018

Le critère essentiel et indispensable dans le diagnostic d’addiction a toujours été la présence d’un syndrome de sevrage. Autrement dit, l’addiction ne peut concerner que des toxiques (alcool, tabac, drogues) dont l’arrêt brutal provoque de graves troubles physiopathologiques.

Mais avec les dérives verbales et diagnostiques caractérisant nos sociétés surmédicalisées, le terme d’addiction est de plus en plus souvent utilisé pour des comportements. Après le sport, le pari et le sexe pathologiques, voici le jeu-vidéo pathologique des enfants, officialisé par l’OMS en juin 2018.

Comment expliquer un tel laxisme terminologique au sein d’une discipline qui ne cesse de revendiquer le statut de science exacte ?

Un minimum de sens de l’observation nous montre que tout cela relève du “condition branding” : terme intraduisible désignant ce que font les marketeurs de l’industrie pharmaceutique pour vendre des maladies au même titre que d’autres vendent une marque (brand) de chaussures ou de parfum.

La psychiatrie en est devenue le terrain favori après que les plus banales anxiétés et dépressions aient été déclinées avec tant de succès en diverses maladies. Il n’y a aucune limite prévisible à cette mentalisation pharmacologique, car rien n’est plus flou que les troubles mentaux.

  • Le trouble dysphorique prémenstruel a été promu pour recaser la fluoxétine (Prozac),
  • le trouble d’anxiété sociale pour créer une niche à la paroxétine (Deroxat),
  • le trouble panique pour élargir les indications de l’alprazolam (Xanax).

Ces campagnes où le nom du produit n’est jamais directement prononcé sont nommées “unbranded campaigns”. Même les médias publics, les ministères et l’OMS sont des acteurs ingénus ou subornés de ces campagnes invitant les citoyens à reconnaître au plus vite des “maladies” injustement méconnues comme l’ostéoporose, la DMLA, l’hyperactivité ou le déficit cognitif mineur.

N’en doutons pas, dans les mois ou années qui viennent, un médicament sera proposé pour soigner cette nouvelle addiction aux jeux-vidéo. Il s’agira, soit d’une nouvelle niche pour un produit existant, soit de la promotion d’un nouveau produit.

Cette nouvelle “maladie” vient gonfler la liste des centaines de troubles mentaux pour lesquels on vante une intervention pharmacologique. Bien que les régressions spontanées soient fréquentes et que les psychothérapies restent les meilleures options dans la très grande majorité des troubles de l’humeur et du comportement.

Le but de toutes ces savantes orchestrations est d’établir l’addiction suprême pour le plus grand nombre. Une addiction aux psychotropes (tranquillisants, neuroleptiques et antidépresseurs) qui est certainement la plus fréquente et la plus irrémédiable de toutes.

Peu importe alors que la cause initiale soit comportementale ou toxicologique, notre aveuglement face au “condition branding” aboutit généralement à une addiction aux psychotropes. Au sens le plus strict du terme.

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La logique marchande des labos de toujours vanter une action (bénéfique) future (restant à prouver)

Les spécialistes de la prévalence

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 23/11/2017

Une hypothèse concerne l’avenir, un fait concerne le passé. Entre les deux il y a l’expérimentation.

Si je dis que telle mesure va faire diminuer la prévalence d’une maladie, c’est une hypothèse. Si j’expérimente cette mesure et que la prévalence baisse, il faut alors introduire une nouvelle distinction entre corrélation et causalité. La maladie peut avoir baissé parce que l’hypothèse était juste, mais elle peut avoir baissé pour plusieurs autres raisons parmi lesquelles se trouvait ou non mon hypothèse.

En bref, mon hypothèse était fausse ou irréaliste si la maladie persiste et mon hypothèse était peut-être juste si la maladie a disparu ou diminué.

Ainsi, la médecine peut prétendre qu’elle a joué un rôle dans la disparition de la peste et de la variole, car les maladies ont disparu, mais il lui est difficile de prétendre qu’elle a joué un rôle dans le diabète de type 2 ou dans la grippe, car elles sont en augmentation ou en stagnation. Une étude plus détaillée montre que la médecine n’a joué aucun rôle dans la disparition de la peste, mais qu’elle a joué un rôle majeur dans la disparition de la variole grâce au vaccin.

Dans une société où la mercatique domine largement la science, le raisonnement fonctionne à contre-courant : les constats présents et les spéculations sur l’avenir sont bien plus nombreux que l’analyse des faits passés. Une logique marchande n’utilise pas les données pour confirmer ou infirmer une hypothèse passée, mais toujours pour vanter une action future. Au lieu de dire, c’est parce que la variole a disparu que j’ai été efficace ou parce que la grippe persiste que j’ai été inefficace, on dit, c’est parce que l’hypertension augmente que je vais être efficace.

On peut connaître avec assez de précision la part de mercatique et la part de science dans un article en comparant le nombre de ligne consacrées à relater la gravité du problème à celui des lignes consacrées à l’analyse des actions passées. Dire que la grippe ou le cancer sont des fléaux ne suffit pas à justifier les réflexions et hypothèses qui vont suivre. Dire que telle chirurgie a fait baisser la mortalité, que telle vaccination a eu peu d’impact ou que tel dépistage est ininterprétable ont plus de pertinence pour induire de nouvelles hypothèses et actions.

Lorsque les diabétologues vantent leur importance en disant que la prévalence du diabète de type 2 sera de 35% en 2050, ils peuvent être considérés comme des spécialistes de la prévalence, mais difficilement comme des experts du diabète. C’est un peu comme si un marchand d’avion disait qu’il faut acheter son avion parce qu’il a réellement pris conscience que les crashs sont trop nombreux.

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Le harcèlement insidieux des femmes par un marché pharmaceutique habilement banalisé

Lointaines origines des humeurs féminines

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 04/12/2018

Le “disease mongering” désigne le procédé mercatique consistant à inventer des maladies dans le but de vendre des médicaments aux personnes saines. Activité très lucrative en raison de la supériorité numérique des bien-portants.

Beaucoup de ces maladies sorties de l’imaginaire marchand concernent les femmes.

  • La ménopause a été le premier grand succès de ces fantasmagories pathologiques. Hélas, son traitement a tant multiplié les cancers du sein qu’il a fallu recourir à des sous-catégories pour ne pas laisser échapper ce gros marché.
    • La première a été l’ostéoporose post-ménopausique où s’est révélée l’inutilité de tous les traitements préventifs et curatifs, hors la marche régulière.
    • La seconde est la baisse de libido post-ménopausique, dont la proposition thérapeutique est la testostérone : rien de moins ! Pas besoin d’être devin pour savoir que cette hormone mâle prescrite à des femmes provoquera des catastrophes sanitaires aux côtés desquelles la barbe et la moustache ne seront qu’inesthétiques broutilles.
  • La ménopause et ses avatars se révélant décidément rétifs, le marché a investi le cycle hormonal régulier des femmes, dont la plus repérable des ponctuations est le saignement régulier qui se produit tous les 28 jours.
  • D’autres ponctuations sont plus discrètes, comme l’attractivité, la réceptivité sexuelle et le désir qui sont plus importants lors de l’ovulation. Trois traits qui ont permis d’assurer la perpétuation de notre espèce. Ces trois traits sont inversés dans la période prémenstruelle entièrement dédiée à préparer le réceptacle d’un éventuel embryon. Le changement d’humeur qui accompagne ces variations physiologiques est parfois repérable par le conjoint. De là est venue l’idée de traiter ces changements d’humeur comme une pathologie et de lui donner un nom : “trouble dysphorique prémenstruel“. Lequel est désormais classé comme un trouble dépressif dans le DSM5 (manuel de psychiatrie), et certains vont jusqu’à lui chercher une origine génétique. Trouver une origine génétique à la reproduction serait alors, sans humour, un argumentaire capable de justifier des traitements antidépresseurs et hormonaux !

En notre époque où le harcèlement des femmes est devenu un sujet majeur de société, comment pouvons-nous rester aussi aveugles à leur harcèlement itératif et insidieux par un marché habilement banalisé ?

Les femmes assurent depuis toujours l’essentiel du coût de la reproduction et des soins parentaux. Leurs humeurs cycliques sont une rémanence bien discrète du long processus évolutif qui nous a permis d’être là. Comment peut-on être dégénéré, cupide ou prétentieux au point de vouloir les infléchir ?

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Ostéoporose, il y a comme un os

Ostéoporose : vraie menace ou fausse maladie ? – Enquête de santé, le documentaire

Dans la plupart des cas, l’ostéoporose n’est pas une maladie mais un processus naturel lié au vieillissement.

Le mode de dépistage de l’ostéoporose conduit des milliers de femmes en bonne santé à prendre des traitements préventifs dont l’efficacité est remise en cause. Des médicaments censés prévenir le risque de fracture qui peuvent avoir de graves effets secondaires. Aux Etats-Unis, ils sont au cœur de retentissants procès.

Le documentaire “Ostéoporose, il y a comme un os“, réalisé par Bruno Timsit, est suivi d’un débat animé par Michel Cymes, Marina Carrère-d’Encausse et Benoît Thevenet.

Sluggish cognitive tempo: the ADHD-like new attention disorder…

Idea of New Attention Disorder Spurs Research, and Debate

Sluggish-cognitive-tempo
Sluggish cognitive tempo: the ADHD-like new disorder that explains daydreaming?

Keith McBurnett, a professor of psychiatry at the University of California, San Francisco, and co-author of several papers on sluggish cognitive tempo, says:
When you start talking about things like daydreaming, mind-wandering, those types of behaviors, someone who has a son or daughter who does this excessively says, ‘I know about this from my own experience.’ They know what you’re talking about. ”

Yet some experts, including Dr. McBurnett and some members of the journal’s editorial board, say that there is no consensus on the sluggish cognitive tempo (SCT) new disorder’s specific symptoms, let alone scientific validity. They warn that the concept’s promotion without vastly more scientific rigor could expose children to unwarranted diagnoses and prescription medications — problems that A.D.H.D. already faces.

Dr. Allen Frances, an emeritus professor of psychiatry at Duke University, says:
“ We’re seeing a fad in evolution: Just as A.D.H.D. has been the diagnosis du jour for 15 years or so, this is the beginning of another. This is a public health experiment on millions of kids.”

Sources and more information

  • Idea of New Attention Disorder Spurs Research, and Debate, nytimes, APRIL 11, 2014.
  • Sluggish cognitive tempo: the ADHD-like disorder that explains daydreaming?, theguardian, 15 April 2014.
  • Talk:Sluggish cognitive tempo, wikipedia.

Selling Sickness, Lots of Money made from Healthy People who believe they are Sick

How the World’s Biggest Pharmaceutical Companies are turning Us All into Patients

image of Selling Sickness book
A lot of money can be made from healthy people who believe they are sick… by @AKECassels

A lot of money can be made from healthy people who believe they are sick. Pharmaceutical companies sponsor diseases and promote them to prescribers and consumers. Thirty years ago, Henry Gadsden, the head of Merck, one of the world’s largest drug companies, told Fortune magazine that he wanted Merck to be more like chewing gum maker Wrigley’s. It had long been his dream to make drugs for healthy people so that Merck could “sell to everyone.” Gadsden’s dream now drives the marketing machinery of the most profitable industry on earth. Drug companies are systematically working to widen the very boundaries that define illness, and the markets for medication grow ever larger. Mild problems are redefined as serious illness and common complaints are labeled as medical conditions requiring drug treatments. Runny noses are now allergic rhinitis, PMS has become a psychiatric disorder, and hyperactive children have ADD. When it comes to conditions like high cholesterol or low bone density, being “at risk” is sold as a disease. Selling Sickness reveals how widening the boundaries of illness and lowering the threshold for treatments is creating millions of new patients and billions in new profits, in turn threatening to bankrupt health-care systems all over the world. As more and more of ordinary life becomes medicalized, the industry moves ever closer to Gadsden’s dream: “selling to everyone.”

Summary

Ray Moynihan, Iona Heath, and David Henry give examples of disease mongering and suggest how to prevent the growth of this practice. Selling sicknes book is organized as a series of case studies, each focused on a particular drug. Each chapter explores a different aspect of drug marketing, with evidence drawn from published editorials, news reports, academic journals, and, most interestingly, original interviews with physician-spokespersons and pharmaceutical sales experts.

More Information

  • amazon book reviews.
  • Newsweek Interview with Ray Moynihan.
  • Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering, BMJ, PMC1122833, Apr 13, 2002.
  • Drug companies profit hugely from creating “diseases,” then the “cures”, CCPA, publications/monitor, September 1, 2005.
  • The Fight against Disease Mongering: Generating Knowledge for Action, PLoS Med., PMC1434508, Apr 2006; 3(4): e191.
  • Our posts tagged Alan Cassels and DrugMoney.
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