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Surdiagnostic, surtraitement et surmédicalisation

Aubaines et tourments de la surmédicalisation

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 07/07/2019

La position des médecins par rapport au problème de la surmédicalisation est ambiguë puisqu’ils en sont à la fois les acteurs, les bénéficiaires, et parfois, paradoxalement, les victimes.

Chercheurs, hospitaliers ou libéraux, ils sont des complices, actifs ou naïfs, de la stratégie d’extension du marché sanitaire, car elle leur est globalement profitable. Upton Sinclair a bien résumé ce fait propre à toutes les professions :

“Il est difficile de faire comprendre quelque chose à quelqu’un quand son salaire dépend précisément du fait qu’il ne la comprenne pas.”

La surmédicalisation est un fabuleux contrat de nonchalance pour le médecin :

  • actes de routine sur des patients en bonne santé,
  • simples contrôles de pathologies dites “chroniques”,
  • actions ponctuelles dans des réseaux de soins,
  • interventions faciles dans le cadre de dépistages organisés.

Bref, des actes de plus en plus courts et simples avec un investissement intellectuel et physique de moins en moins important, tout cela au même tarif. N’est-ce pas la finalité de tout commerce ?

Pourtant, nous voyons de plus en plus de médecins, particulièrement des généralistes, s’intéresser au problème de la surmédicalisation de la société. Ces praticiens souffrent de ce que le que médecin et philosophe Alain Froment nommait une “tension axiologique”. L’axiologie est l’étude des valeurs morales et éthiques.

Diminuer la morbidité est une valeur positive pour le médecin, l’augmenter est une valeur négative. La surmédicalisation, en créant de la morbidité vécue chez des citoyens qui n’avaient aucune plainte, transforme le médecin en un créateur de morbidité. Cette contradiction est la cause essentielle du malaise.

Le généraliste est le premier à constater, sur le terrain, les dégâts psychologiques du surdiagnostic des dépistages organisés ou les effets secondaires des médicaments prescrits abusivement suite aux manipulations grossières des normes biologiques. Ce spécialiste des soins primaires est aussi aux premières loges pour évaluer les conséquences sanitaires des inégalités sociales ; or cette surmédicalisation devient en elle-même un facteur de sous-médicalisation des plus défavorisés.

Tirer un bénéfice financier de cette dérive sociale est une nouvelle cause de mal être. Et si le médecin tente de sortir de cette trajectoire toute tracée, il risque de déséquilibrer dangereusement son système de valeurs, de brusquer ses patients, de contrarier certains confrères. Il prend finalement le risque d’une marginalisation.

Cette marginalisation, habilement orchestrée par le marché, devient alors un nouveau fardeau pour de nombreux confrères.

Pour un médecin, dénoncer les dérives de la surmédicalisation, c’est se tirer une balle dans le pied. Ne pas les dénoncer est parfois insupportable au point de loger cette balle dans la tête. Le suicide est une cause importante de mortalité des médecins en activité.

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Moins la science est productrice, plus elle sert de vitrine et de prétexte

Expertise de l’échec

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 30/06/2019

Un historien téméraire qui voudrait résumer l’histoire de la science médicale en un seul tableau ferait deux colonnes : celle des victoires à gauche (arbitrairement) et celle des échecs à droite (avec le même arbitraire). (On peut intervertir les colonnes pour ceux qui ont une susceptibilité politique paranoïaque).

Ce compendium ne concernerait évidemment que la santé publique, car si les cas individuels sont une inépuisable source de romans médicaux, ils ont peu d’intérêt pour l’histoire de l’épidémiologie.

Les critères du choix ne devraient pas être mièvres ou ambigus, sinon, cette audacieuse dichotomie perdrait de sa pertinence. Il faudrait s’en tenir à un seul critère, brutal, grossier, incontestable : celui de la persistance ou de la disparition de la maladie dans le paysage.

On mettrait en vrac dans la colonne de gauche les maladies qui ont disparu ou dont on ne meurt plus :

  • peste,
  • pied-bot,
  • placenta prævia,
  • scorbut,
  • crétinisme hypothyroïdien,
  • rhumatisme articulaire aigu,
  • ergotisme,
  • choléra,
  • rachitisme,
  • etc.

Et dans le vrac de droite, celles qui tuent ou qui sont toujours là :

  • cancers du sein,
  • du pancréas
  • ou du poumon,
  • AVC et autres infarctus,
  • addictions,
  • Alzheimer,
  • autisme,
  • schizophrénie,
  • sciatique,
  • dépression,
  • herpès récurrent,
  • obésité,
  • migraine,
  • etc.

Notre historien en conclurait que la médecine s’est révélée incompétente pour toutes les pathologies de la colonne de droite. Voilà qui ne ferait certainement pas plaisir aux experts en charge de ces pathologies, d’autant moins qu’ils ont pris l’habitude d’être « starifiés » par les médias, par les centres de recherche et leurs pourvoyeurs de fonds.

Certes, ces « stars » ont raison de persévérer dans ces domaines où l’on reste ignorant. Le moindre petit frémissement de progrès dans ces monceaux d’incompétence est perçu comme un exploit sans précédent. Néanmoins, sans trop blâmer cette persévérance et cet optimisme, il faut lucidement constater que le domaine médical a ceci de particulier qu’il est le seul où l’échec permanent constitue un label de sérieux et d’expertise. Mieux encore, ces échecs irréductibles sont ceux où le marché prospère de façon éhontée, où les prix sont les plus indécents, où les ministères affichent les programmes les plus irréalistes et où les patients sont les plus captifs.
On peut aller jusqu’à mettre en équations les rapports entre l’intensité de l’échec et le nombre de plans ministériels, de propositions thérapeutiques, le montant des budgets et le temps médiatique. Bref, moins la science est productrice, plus elle sert de vitrine et de prétexte. Les échecs de la médecine sont le terreau de la collusion entre le marché dérégulé et les autorités régulatrices.

Notre historien téméraire, perplexe devant son tableau à deux colonnes, proposerait sans doute de réguler les régulateurs et de secouer les observateurs pour tenter de redonner un sens à l’histoire des sciences biomédicales. Mais un historien ne fait pas l’Histoire, il la constate et tente de la démystifier.

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Un Cancer ? Rien de Plus Normal !

Dépistage de la normalité

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 18/06/2019

En 2014, résumant les dernières années de recherche, George Johnson osait affirmer « Le cancer n’est pas une maladie, c’est un phénomène ».

Depuis une décennie, la biologie nous confirme que le cancer est l’évolution normale de toutes les lignées cellulaires. Chacune y aboutissant plus ou moins tôt en fonction de son rythme prédéterminé de renouvellement tissulaire (les muqueuses intestinales ou bronchiques plus rapidement que les os ou les neurones)

Dans le même temps les progrès des technologies biomédicales ont permis de détecter les cellules tumorales dans l’organisme. Les micropuces à ADN avaient inauguré le dépistage de l’ADN tumoral dans les années 1990. Désormais, les ADN, ARN, voire protéines ou exosomes tumoraux sont détectables par la dénommée « biopsie liquide », c’est-à-dire une simple prise de sang. Des biopsies de peau chez de jeunes personnes saines révèlent systématiquement des mutations précancéreuses.

Ces nouvelles technologies rendent caduque le vieux débat sur le dépistage systématique, puisqu’à court terme, elles aboutiront à un diagnostic de cancer chez tous les adultes. Les meilleurs experts non normatifs de la cancérologie commencent à déclarer sans détour que les dépistages systématiques sont inutiles, et certains pays commencent à les supprimer des programmes sanitaires. Décision d’autant plus sage que, toujours dans le même temps, les progrès de la chirurgie, de la radiothérapie, et de quelques chimiothérapies ont permis d’améliorer la survie des cancers cliniques.

En dehors de la prévention, les maigres résultats épidémiologiques de la cancérologie depuis un demi-siècle ne résultent pas du dépistage mais du meilleur traitement des cancers cliniquement déclarés.

La bonne question n’est donc pas, pourquoi nous développons des cancers, mais pourquoi nous en avons si peu qui parviennent au stade clinique ? Les mammifères dont nous faisons partie ont mis en place de solides mécanismes de défense pour retarder cet inexorable phénomène.

Enfin, si l’humour peut améliorer notre appréhension de la cancérologie, ne nous en privons pas. Les statistiques montrent que les patients atteints de maladies psychiatriques ou d’Alzheimer ont beaucoup moins de cancers que les autres. Non, il ne s’agit pas d’une chance compensatrice, mais simplement du fait qu’ils font moins de dépistage systématique. La mort par cancer finit par les rattraper, aux mêmes âges que les autres.

Les patients ne sont pas encore prêts à ces réflexions contre-intuitives. Les médecins non plus, y compris la grande majorité des cancérologues. Il en est ainsi dans les domaines où une orchestration dramaturgique formate la pensée. Mais, n’en doutons pas, un jour relativement proche viendra où lorsqu’un sénior en bonne santé viendra consulter avec l’angoissante question de savoir s’il a un cancer, le médecin pourra sereinement lui répondre :

– oui vous en avez certainement plusieurs, mais rassurez-vous, c’est normal…

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Les enfants que nous concevons seront-ils aptes à gérer le futur que nous leur préparons ?

Bébés thérapeutiques

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 05/06/2019

Le terme de « bébé médicament » désigne un enfant conçu in vitro pour sauver un frère ou une sœur porteur d’une maladie génétique. L’embryon sélectionné doit être indemne de la maladie et immuno-compatible avec son aîné afin d’utiliser le sang de cordon ombilical. Cette pratique rarissime est difficile, et nous ignorons l’impact psychologique à long terme sur ces enfants découvrant qu’ils ont été conçus exclusivement pour la survie d’un autre.

Inversement, existe une pratique courante que nous pouvons nommer « bébé thérapeutique », conçu essentiellement pour le bénéfice de ses géniteurs. Nous ne parlons pas de la vertu thérapeutique qu’ont tous les enfants en apportant du bonheur à leurs géniteurs. Classiquement, on désapprouvait les couples en conflit dont un nouvel enfant semblait avoir été conçu comme médiateur. Mais ce sujet n’est pas médical.
Le médecin doit commencer à s’interroger lorsque le bénéfice parental risque de se faire aux dépens des enfants et des adultes qu’ils deviendront.

Dans ce cadre, les enfants nés par PMA (Procréation Médicalement Assistée ; FIV ou stimulation ovarienne) sont exposés à plus de risques que les autres.

  • Le risque de malformations cardiovasculaires, musculo-squelettiques, urogénitales et gastro-intestinales est significativement plus élevé.
  • Le risque de troubles cognitifs et d’infirmité motrice cérébrale est aussi plus élevé.
  • Les troubles visuels sérieux sont plus fréquents.
  • Les enfants ainsi conçus ont un net excédent de maladies orphelines, particulièrement celles qui sont liées à une anomalie de l’empreinte parentale (épigénétique).
  • Les dépressions du post-partum sont plus importantes après PMA et retentissent évidemment sur l’enfant.
  • Le recours à la PMA se révèle nocif en lui-même, indépendamment de la méthode utilisée. En effet les personnes y ayant recours ont logiquement des problèmes d’infertilité, le plus souvent liés à l’âge parental. Le risque d’autisme et de schizophrénie augmente considérablement avec l’âge du père.
  • Il existe également un risque majeur avec les jeunes anorexiques niant leur problème. La stimulation ovarienne réussit très souvent chez ces jeunes femmes (parfois adolescentes ou vierges) et conduit à des grossesses qui aggravent les troubles psychiatriques et créent de sévères pathologies de l’attachement nuisibles à l’enfant.
  • La liste est plus longue et encore mal connue. En effet, notre pays déconseille de faire des études sur les enfants nés par PMA pour ne pas les stigmatiser. Les médecins n’étant pas bridés par le législateur ont tendance à élargir les indications pour le plaisir des parents et pour la prouesse technique ; hors de toute considération éthique, et inconscients des malformations et handicaps induits.

Se préoccuper du réchauffement climatique, de la biodiversité, de la pollution atmosphérique et chimique, pour les générations futures, est une bonne chose. Encore faut-il concevoir des enfants qui seront psychologiquement, cognitivement et physiologiquement capables d’affronter et de gérer ces périls.

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Seuils de diagnostic de l’hypertension artérielle

Devoir yankee de santé publique

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 12/04/2019

Selon le critère économique, progressivement devenu le seul critère de classement des nations, les Etats-Unis occupent résolument la première place.

Mais ce pays détient aussi le record des catastrophes climatiques et géologiques. Sa côte Ouest subit de terribles tremblements de terre, sa côte Est affronte régulièrement les ouragans les plus puissants et les plus ravageurs. Il connaît de longues périodes de sécheresse et de gigantesques incendies. Sans oublier les records de froid et de précipitations enregistrés dans certaines régions.

Cette malchance géographique est aggravée par la tyrannie du marché qui impose le climato-scepticisme. Cette suprématie du business provoque également des catastrophes sanitaires de bien plus grande ampleur.

  • La misère physiologique des obèses n’est comparable à aucune autre.
  • Les armes à feux provoquent la mort de 10 000 personnes chaque année et génèrent plus de 20 000 grands handicaps.
  • La consommation massive de drogues est un fléau pour la santé cognitive.
  • La dépendance aux opiacés de prescription médicale est un nouveau facteur de diminution de l’espérance de vie.
  • Les nuisances chimiques et pharmaceutiques sont devenues l’une des premières causes de mortalité prématurée.

Devant cette débâcle sanitaire, il faut savoir prendre de grandes et bonnes décisions. Les autorités sanitaires viennent de baisser officiellement les seuils de diagnostic de l’hypertension artérielle et d’élargir le diagnostic de pré-hypertension. Ce sont désormais 46% des américains qui vont devoir prendre un traitement contre l’hypertension contre 32% avant 2019. Dans les années 1980-1990, les premiers abaissements des seuils avaient fait passer le nombre d’hypertendus de 9% à 32% de la population.
Les études indépendantes des bénéfices d’une telle mesure évaluent un gain sur la mortalité cardio-vasculaire de un pour mille à un pour dix-mille patients. Les plus pessimistes – disons plutôt les plus polémistes – parlent d’un effet négatif.
Pour les laboratoires qui ont fait des études prospectives, cette décision officielle était nécessaire pour la santé et l’espérance de vie des américains.

Sachons prendre modèle sur les experts américains de santé publique qui ont le sens de l’empathie et du devoir.

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La confusion entre DT1 et DT2

Devinettes, indices et numéros discrets

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 03/04/2019

Première devinette.

Quelle est la maladie

  • dont on parle tous les jours sur tous les médias,
  • qui propose 25 millions d’entrées sur Google France,
  • qui fait l’objet de dix-mille publications par an dans de grandes revues scientifiques,
  • qui ne provoque aucun symptôme
  • et pour laquelle aucun médicament n’a la moindre efficacité ?

Si vous répondez le diabète, vous êtes à la fois étourdi et perspicace.

Etourdi comme la quasi-totalité des médecins, journalistes et patients qui ne savent pas que le mot diabète n’a aucune signification si l’on oublie de préciser de quel numéro il s’agit.

Perspicace, car c’est bien du diabète de type 2 (DT2) dont il s’agit. Cependant, dans tous les cas, vous avez tort, car le DT2 n’est pas une maladie, c’est simplement un facteur de risque pour d’autres maladies. C’est même un facteur de risque plus facile à éliminer que beaucoup d’autres.

Deuxième devinette.

Pourquoi oublie-t-on toujours de mentionner le numéro qui fait la différence entre ce facteur de risque gérable et la maladie auto-immune irréversible et gravissime qu’est le diabète de type 1 (DT1) ?

La réponse exige ici témérité et nécessite des indices.

  1. Premier indice. Pour faire disparaître le DT2, il faudrait réglementer sévèrement les sodas, l’automobile en ville, les distributeurs de sucreries, les écrans pour enfants, les aliments transformés, les escaliers roulants et tant d’autres succès de la technologie et moteurs de la croissance.
  2. Deuxième indice. Les médicaments du DT2 ne changent rien au risque de mortalité, mais le leurre individuel permet d’éviter les affres économiques du premier indice.
  3. Le troisième indice est lié aux gains faramineux du deuxième indice.

À ceux qui oseraient une réponse et proposeraient des solutions, il faudrait rappeler qu’aucun gouvernement au monde n’a encore imaginé de projet alternatif à la croissance.
On ne peut donc pas espérer mettre un terme prochain à la confusion entre DT1 et DT2.
Si je parle d’une science de faussaire, d’une terminologie trompeuse ou d’une médiatisation biaisée on m’accusera d’être un théoricien du complot.
Je devrai alors me contenter du principe de réalité en constatant que même la très austère HAS (Haute Autorité de Santé) ne parvient pas à la rigueur scientifique qui convient à ces deux diabètes si dissemblables, puisque le Conseil d’Etat a dû récemment abroger la fiche de transparence et les recommandations sur le DT2.

De quoi conclure que les numéros des diabètes seront discrètement oubliés pendant très longtemps et qu’il faudra plus longtemps encore pour oser affirmer que le numéro 2 n’est pas une maladie.

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Dix conseils pour déceler le vrai du faux sur les articles de pharmacologie (sociale)

Petite leçon de décryptage d’un article médical

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 18/03/2019

Les sciences de la santé étant les plus faciles à corrompre, voici dix points devant susciter la méfiance, lors de la lecture d’un article parlant d’un médicament dans la presse générale.

  1. S’il est dit que la maladie concernée est sous-diagnostiquée ou diagnostiquée trop tardivement, l’article est probablement lié à des conflits d’intérêts ou sous influence directe de l’industriel. Manipuler l’opinion par la nécessité d’un diagnostic précoce est très efficace, car conforme à l’intuition populaire.
  2. S’il est question de « fléau du siècle », il faut vérifier si le fléau correspond à la maladie citée. Dire que le cancer est un fléau n’a pas de pertinence pour parler de certains cancers (prostate, col de l’utérus, mélanosarcome) dont chacun a un faible poids dans la mortalité. En outre, la grande fréquence d’une maladie ne signifie pas que l’article qui en parle soit pertinent. Cela devrait plutôt indiquer l’échec de ceux qui en ont la charge.
  3. Lorsqu’il s’agit d’une étude en cours, on peut cesser la lecture dans l’attente de résultats concrets. Car les échecs des études médicamenteuses sont généralement passés sous silence, contrairement aux échecs de la fusée Ariane qui sont tous mentionnés.
  4. Lorsque l’article surexploite le mythe du progrès. Vanter des succès historiques n’est pas suffisant pour anticiper un succès futur. Particulièrement dans le domaine de la santé.
  5. Lorsque l’article se résume à un ou plusieurs témoignages de cas individuels, cela ne suffit pas à établir une vérité médicale. Que ce soit l’exploitation d’un seul incident pour dénigrer un vaccin, ou la satisfaction d’un seul patient pour clamer l’efficacité d’un médicament.
  6. Lorsque la « charité » domine. La compassion et l’altruisme sont communs à tous les primates. Il est raisonnable de penser que les médecins ne font pas exception. Celui qui clame trop ostensiblement sa compassion est suspect. Très souvent la flamboyance de l’altruisme est proportionnelle au coût des thérapeutiques qui le sous-tendent.
  7. L’argument de l’action. En écho au fléau et à la compassion, le fameux « nous devons absolument faire quelque-chose » est une démagogie qui élimine, a priori et sans preuve, la possible supériorité de l’abstention.
  8. Lorsque l’article comporte des attaques ad hominem, comme accuser les adversaires du médicament d’être des intégristes ou des ayatollahs. On peut être intègre sans être intégriste.
  9. Lorsque la démonstration moléculaire est théoriquement trop parfaite. Le réductionnisme ne fonctionne pas pour les pathologies multifactorielles. Il faut attendre les résultats sur la quantité-qualité de vie. Production de recherche et production de santé ne sont pas synonymes.
  10. Enfin il faut déchirer tout article vantant une pharmacologie préventive dans les domaines où il est évident que seule la prévention hygiéno-diététique est efficace. Ce sont hélas les plus nombreux.

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Où en est la médecine basée sur les preuves ?

EBM et maladies chroniques

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 26/02/2019

« EBM » est le sigle de « evidence based medicine » ou « médecine basée sur les preuves ». Ce concept promu dans les années 1960 recèle une insulte envers nos ancêtres médecins. Tous les diagnostics étaient déjà basés sur de solides preuves depuis la méthode anatomoclinique qui a fondé la médecine moderne dans les années 1800. La majorité des médicaments efficaces (insuline, antibiotiques, corticoïdes, aspirine, vitamines, vaccins, héparine, morphine, diurétiques, neuroleptiques, etc.) ont été découverts avant l’EBM.

S’arroger ainsi une rigueur qui existait depuis longtemps est une impudence qui peut cependant s’expliquer. Auparavant, la médecine gérait des pathologies monofactorielles dont les symptômes étaient vécus (infections, traumatismes, carences, épilepsie, etc.). Puis, au cours du XX° siècle, elle s’est intéressée à des maladies plurifactorielles : tumorales, neurodégénératives, immunologiques, psychiatriques, métaboliques et cardiovasculaires. Toutes caractérisées par une évolution lente et des symptômes erratiques rendant la preuve empirique impossible. Comment prouver que détruire quelques cellules cancéreuses, faire baisser la pression artérielle ou le cholestérol augmente la quantité-qualité de vie ?
Pour convaincre les médecins et les patients, il fallait remplacer la preuve individuelle vécue par une preuve populationnelle et probabiliste. L’idée était bonne, l’outil statistique valide et le paradigme séduisant. C’est pourquoi, depuis un demi-siècle, l’EBM et ces maladies dites « chroniques » monopolisent la pensée médicale.

Il est temps d’oser quelques raisonnables critiques.

  • Définir une maladie aux symptômes concrets était déjà difficile, c’est désormais impossible puisqu’une majorité de ces « maladies chroniques » ne sont jamais vécues (hypertension, hyperglycémie, cancer dépisté, etc.).
  • Les gains de quantité de vie sont négligeables et souvent non évaluables (le traitement d’une hypercholestérolémie par statine ne peut rivaliser avec celui du scorbut par la vitamine C ou d’une septicémie par la pénicilline)
  • Les gains de qualité de vie sont nuls ou négatifs (l’annonce d’un cancer non vécu est une perte, alors que la suppression des délires par un neuroleptique était un gain pour le patient et sa parentèle)
  • Les statistiques et publications ont accumulé des biais et tricheries si effarants que toute la pratique médicale en devient suspecte.

Considérons encore plus pragmatiquement l’échec global sur ces « maladies chroniques ». Si la médecine peut être fière d’avoir supprimé la variole, le pied-bot et le bégaiement, elle ne le peut pas pour des maladies dont la prévalence augmente (Alzheimer, myopie, obésité, cancer ou dépression). Même si certains facteurs sont sociétaux, cela reste un échec pour ceux qui en revendiquent la charge.

Enfin, reprocher le diagnostic trop tardif de maladies chroniques est antinomique, voire ubuesque. Après avoir insulté les médecins du passé, l’EBM récidive avec ceux d’aujourd’hui.

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Les dépenses de santé, l’accès aux soins et la politique des rustines

L’inégalité d’accès aux soins n’est plus ce qu’elle était, Luc Perino, 2018

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 20/09/2018

Dans les années 1960, vingt ans après la création de la sécurité sociale, les dépenses de santé ont augmenté de façon vertigineuse jusqu’à créer d’intolérables déficits. Qui fallait-il accuser ?

  • Les mandarins qui ont dépensé sans compter pour le prestige de nos CHU.
  • Les assurés qui ont tiré à hue et à dia sur le système jusqu’à devenir les plus gros consommateurs de médicaments et d’arrêt-maladie.
  • Les médecins et professionnels de santé qui ont multiplié les actes inutiles.
  • Les industriels qui ont médicalisé la société pour vendre de plus en plus d’imagerie, de biologie et de pharmacologie.
  • Les mutuelles privées qui ont brandi de futiles spectres pour avoir leur part du profit de la peur.

Contrairement à un réflexe bien républicain, je n’inclus pas les gouvernements dans cette liste des responsabilités. Certes, ils n’ont fait que poser des « rustines » ayant la discrétion qui convient – on ne touche pas impunément au sujet sensible de la santé –, mais bon an mal an, entre des déficits faramineux approchant 25 milliards d’euros et des années presque à l’équilibre, le système a survécu déjà plus de 70 ans. Saluons donc nos dirigeants qui ont établi le record mondial de longévité d’un système national de protection.

Or voilà que le nouveau défi n’est plus celui du budget, mais celui de l’inégalité de l’accès au soin : celle-là même que souhaitait abolir la sécurité sociale. Qui doit-on accuser de ce retour à la case départ ?

  • Les mandarins à la solde des laboratoires qui délaissent les vrais malades pour mieux façonner l’opinion sur les risques des bien-portants.
  • Les assurés nantis qui exigent le droit à l’immortalité sans contrainte.
  • Les médecins et professionnels de santé qui font désormais passer leur qualité de vie avant le sacerdoce et la fonction.
  • Les industriels qui falsifient impunément la recherche clinique.
  • Les mutuelles qui, devenues financières, ont déjà choisi leur camp avant l’implosion du système.

Cette nouvelle inégalité de l’accès aux soins est très différente de celle qui avait prévalu à la création de la sécurité sociale. Elle ne se résume pas à de triviales inégalités sociales, elle résulte aussi d’un remaniement profond de la pensée médicale, d’un bouleversement du mode de vie des acteurs du soin et de la financiarisation de tous les marchés de la santé.

Saluons encore les tentatives du gouvernement actuel, bien qu’il ne puisse plus ignorer que la politique des rustines est définitivement inadaptée à ces nouveaux contextes.

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Quand le prix élevé et insupportable des médicaments devient un effet secondaire du cancer

Très chères minutes de vie, Luc Perino, 2018

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 22/10/2018

En cancérologie de l’adulte, la chirurgie et la radiothérapie ont permis de prolonger la vie de certains patients. On a longtemps et honnêtement pensé que la pharmacologie pourrait encore améliorer les choses. Mais depuis une vingtaine d’années, les études indépendantes montrent l’inefficacité globale des anticancéreux anciens ou modernes.

Pour évaluer l’action des anticancéreux lors des essais cliniques, on utilise principalement trois critères :

  1. les biomarqueurs (analyses biologiques),
  2. l’amélioration clinique
  3. et la survie sans progression tumorale.

Il s’agit de critères dits « intermédiaires ». Le seul critère important pour le patient et ses proches étant celui de la survie globale assortie ou non d’une qualité de vie acceptable. Les critères intermédiaires ne sont que des leurres. Certes la baisse d’un biomarqueur ou la diminution du volume tumoral à l’imagerie sont une grande source de satisfaction pour les patients et les médecins, mais elles ne sont pas corrélées à une augmentation de la quantité-qualité de vie.

Il peut paraître cruel de dire les choses aussi brutalement, mais peut-on vraiment faire progresser la médecine sans admettre les faits cliniques ?

Par rapport aux anciens antimitotiques, les nouvelles thérapies ciblées, et plus récemment, les immunothérapies, ont trois caractéristiques nouvelles :

  1. un support théorique séduisant,
  2. des tests de surveillance auto-satisfaisants
  3. et un coût faramineux.

Hélas, à une ou deux fragiles exceptions près, elles ne prolongent la vie que de quelques mois ou semaines.

Ces coûts exorbitants et injustifiés ont deux effets pervers inattendus.

  1. D’une part, ils deviennent la plus importante part de l’effet placebo,
  2. d’autre part, en politisant le sujet, ils majorent les revendications des associations de patients.

« Le cancer est un fléau » et « la vie n’a pas de prix » sont devenus des arguments indirects bougrement efficaces qui détournent l’attention hors de l’examen objectif des résultats. Les lobbyistes de l’industrie ont bien compris la puissance de ces arguments indirects et ils misent diaboliquement sur la détresse des patients en utilisant leurs associations pour faire pression sur les ministères. Ils savent aussi que les élus sont piégés par l’électoralisme et la démagogie et que les médias sont à l’affut de leurs moindres ambiguïtés.

Enfin, la validation de ces supercheries par les agences du médicament soulève inévitablement la question de la corruption.

Quand bien même certaines thérapies feraient gagner quelques minutes de vie, aucune société, quel que soit son niveau de richesse, de compassion ou de solidarité, ne peut supporter les coûts indécents de chacune de ces minutes, sans se mettre toute entière en péril.

Il est difficile d’expliquer ceci à des patients en détresse et à leurs proches, mais ce n’est pas une raison pour laisser de séduisantes théories renouer avec l’obscurantisme médical des siècles d’antan.

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