Surdiagnostic, surtraitement et surmédicalisation

Aubaines et tourments de la surmédicalisation

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 07/07/2019

La position des médecins par rapport au problème de la surmédicalisation est ambiguë puisqu’ils en sont à la fois les acteurs, les bénéficiaires, et parfois, paradoxalement, les victimes.

Chercheurs, hospitaliers ou libéraux, ils sont des complices, actifs ou naïfs, de la stratégie d’extension du marché sanitaire, car elle leur est globalement profitable. Upton Sinclair a bien résumé ce fait propre à toutes les professions :

“Il est difficile de faire comprendre quelque chose à quelqu’un quand son salaire dépend précisément du fait qu’il ne la comprenne pas.”

La surmédicalisation est un fabuleux contrat de nonchalance pour le médecin :

  • actes de routine sur des patients en bonne santé,
  • simples contrôles de pathologies dites “chroniques”,
  • actions ponctuelles dans des réseaux de soins,
  • interventions faciles dans le cadre de dépistages organisés.

Bref, des actes de plus en plus courts et simples avec un investissement intellectuel et physique de moins en moins important, tout cela au même tarif. N’est-ce pas la finalité de tout commerce ?

Pourtant, nous voyons de plus en plus de médecins, particulièrement des généralistes, s’intéresser au problème de la surmédicalisation de la société. Ces praticiens souffrent de ce que le que médecin et philosophe Alain Froment nommait une “tension axiologique”. L’axiologie est l’étude des valeurs morales et éthiques.

Diminuer la morbidité est une valeur positive pour le médecin, l’augmenter est une valeur négative. La surmédicalisation, en créant de la morbidité vécue chez des citoyens qui n’avaient aucune plainte, transforme le médecin en un créateur de morbidité. Cette contradiction est la cause essentielle du malaise.

Le généraliste est le premier à constater, sur le terrain, les dégâts psychologiques du surdiagnostic des dépistages organisés ou les effets secondaires des médicaments prescrits abusivement suite aux manipulations grossières des normes biologiques. Ce spécialiste des soins primaires est aussi aux premières loges pour évaluer les conséquences sanitaires des inégalités sociales ; or cette surmédicalisation devient en elle-même un facteur de sous-médicalisation des plus défavorisés.

Tirer un bénéfice financier de cette dérive sociale est une nouvelle cause de mal être. Et si le médecin tente de sortir de cette trajectoire toute tracée, il risque de déséquilibrer dangereusement son système de valeurs, de brusquer ses patients, de contrarier certains confrères. Il prend finalement le risque d’une marginalisation.

Cette marginalisation, habilement orchestrée par le marché, devient alors un nouveau fardeau pour de nombreux confrères.

Pour un médecin, dénoncer les dérives de la surmédicalisation, c’est se tirer une balle dans le pied. Ne pas les dénoncer est parfois insupportable au point de loger cette balle dans la tête. Le suicide est une cause importante de mortalité des médecins en activité.

En Savoir Plus

France : Renforcement des mesures de réduction des risques liés à l’exposition in utero aux antiépileptiques

L’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) publie l’avis du comité d’experts (CSST) sur le renforcement des mesures de réduction des risques liés à l’exposition aux antiépileptiques au cours de la grossesse

Considérant le rapport de l’ANSM, les auditions des parties prenantes et le retour d’expérience sur le valproate, le CSST formule les recommandations détaillées ci-dessous afin de renforcer les mesures de réduction des risques malformatifs et neuro-développementaux suite à l’exposition in utero aux antiépileptiques autres que le valproate. Ces recommandations ont été établies après analyse des médicaments antiépileptiques selon les groupes de risque définis dans le rapport de l’ANSM.

En préambule, le CSST souligne la nécessité d’avoir une réflexion, lors de la prescription d’un traitement antiépileptique chez une jeune femme de plus de 10 ans, sur la possibilité qu’elle ait un jour un projet de grossesse et d’intégrer le choix de l’antiépileptique dans cette perspective.

1. Mise en place d’un carnet de suivi pour les patientes atteintes d’épilepsie à partir de l’âge de 10 ans

Le CSST recommande de mettre en place un carnet de suivi pour toutes les patientes atteintes d’épilepsie à partir de l’âge de 10 ans.

Ce carnet sera notamment destiné :

  • à informer systématiquement les patientes de la façon la plus claire possible sur les niveaux de risques malformatifs et neuro-développementaux des différents antiépileptiques. Il comportera également des informations scientifiques utiles pour les professionnels de santé ;
  • à documenter le suivi de la patiente (consultations, notamment pré-conceptionnelles, traitements, calendrier des crises, contraception, résultats d’examens…).
2. Mise en place de mesures spécifiques aux antiépileptiques à risque malformatif augmenté avéré

Pour les antiépileptiques dont l’augmentation du risque malformatif est avérée (carbamazépine, (fos)phénytoïne, topiramate, phénobarbital et primidone) sans relation dose-effet établie à ce jour et qui présentent par ailleurs un risque non exclu de troubles neuro-développementaux, le CSST recommande, chez les patientes atteintes d’épilepsie à partir de l’âge de 10 ans :

  • de mettre en place une consultation annuelle obligatoire par un spécialiste de l’épilepsie (neurologue, neuro-pédiatre ou pédiatre), afin de s’assurer régulièrement que le recours à ces médicaments est toujours nécessaire ;
  • de renforcer l’information des patientes sur ces risques au travers d’un document d’information signé par la patiente (ou son représentant légal) et le spécialiste de l’épilepsie ;
  • de conditionner la délivrance de ces médicaments à la mention sur l’ordonnance de la date de signature de ce document d’information.

Pour les médicaments antiépileptiques qui peuvent être prescrits dans d’autres indications (carbamazépine, phénytoïne, topiramate), cette mention devra également apparaitre sur l’ordonnance et conditionnera la délivrance.

Le CSST recommande par ailleurs de prévoir des dispositions permettant :

  • la délivrance de la quantité minimale de traitement antiépileptique si l’ordonnance ne mentionne pas la signature du document d’information, afin de ne pas exposer les patientes aux risques liés à une interruption de traitement ;
  • de s’affranchir de la signature du document d’information par les patientes lorsqu’il existe des raisons indiquant qu’il n’y a aucun risque de grossesse. Seul le médecin signe alors ce document en précisant les raisons pour lesquelles la patiente ne le signe pas et mentionne sur l’ordonnance « document d’information non requis ».
3. Concernant les antiépileptiques à risque malformatif potentiel ou pour lesquels la fréquence globale de malformation ne semble pas augmentée

Pour ces médicaments, en l’état actuel des connaissances, le CSST recommande :

  • d’avoir recours au carnet patient préconisé ;
  • que l’avis d’un spécialiste de l’épilepsie soit recherché pour tout projet de grossesse chez une patiente épileptique traitée par plusieurs médicaments antiépileptiques (polythérapie),
4. Adaptation des pictogrammes sur les boites

Les pictogrammes concernant la grossesse figurant sur les boites d’antiépileptiques devront être adaptés et harmonisés au niveau de risque détaillé dans le rapport de l’ANSM.

5. Mise en place d’un registre national de surveillance des grossesses sous antiépileptiques

Ce registre a pour objectif de surveiller les effets tératogènes et foetotoxiques des médicaments antiépileptiques. Dans cette perspective, il devra intégrer a minima les mêmes données que celles du registre européen EURAP auquel il devra être lié. Il devra par ailleurs permettre également de colliger des informations sur le suivi, à plus long terme, des enfants exposés in utero aux anti-épileptiques afin de poursuivre les investigations notamment sur les troubles neurodéveloppementaux.
Les sociétés savantes devront pouvoir accéder à ces données

6. Poursuite du suivi renforcé de l’ANSM

L’ANSM devra mettre à jour régulièrement son rapport ainsi que l’information sur ces risques et adapter, si nécessaire, les mesures de réduction des risques selon l’évolution des connaissances.

La mise en place de ces mesures devra être accompagnée d’actions de communication afin d’informer les patientes et les professionnels de santé sur les risques des médicaments antiépileptiques pendant la grossesse mais également sur l’importance d’une épilepsie bien équilibrée.

Les laboratoires pharmaceutiques font-ils la course au profit, au mépris de la santé des citoyens ?

Les labos sont-ils aux mains de “Big Pharma” ?

Questions à Boris Hauray, chargé de recherche Inserm à l’Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux, juin 2019.

  • Les laboratoires sont-ils aux mains du Big Pharma ?
  • Est-ce qu’il existe une entente secrète entre les laboratoires ?
  • D’où vient cette idée de la toute-puissance de cette industrie ?
  • Entre professionnels de santé et industrie, y a-t-il forcément conflits d’intérêts ?
  • Le monde médical est-il plus transparent aujourd’hui ?
  • L’industrie cache-t-elle des remèdes pour vendre de nouveaux traitements ?
  • Cette industrie fait-elle du lobbying contre les médecins douces ?

Référence : questions au cœur des Idées Claires, programme hebdomadaire produit par France Culture et Franceinfo destiné à lutter contre les désordres de l’information, des fake news aux idées reçues.

Comment fonctionnent les perturbateurs endocriniens ?

Le Monde, vidéo publiée le 12 juillet 2017

Ils sont partout ! Comment perturbent-ils ?

Vidéo Le Monde, publiée le 12 juillet 2017

Le Distilbène DES, en savoir plus

Seuils de diagnostic de l’hypertension artérielle

Devoir yankee de santé publique

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 12/04/2019

Selon le critère économique, progressivement devenu le seul critère de classement des nations, les Etats-Unis occupent résolument la première place.

Mais ce pays détient aussi le record des catastrophes climatiques et géologiques. Sa côte Ouest subit de terribles tremblements de terre, sa côte Est affronte régulièrement les ouragans les plus puissants et les plus ravageurs. Il connaît de longues périodes de sécheresse et de gigantesques incendies. Sans oublier les records de froid et de précipitations enregistrés dans certaines régions.

Cette malchance géographique est aggravée par la tyrannie du marché qui impose le climato-scepticisme. Cette suprématie du business provoque également des catastrophes sanitaires de bien plus grande ampleur.

  • La misère physiologique des obèses n’est comparable à aucune autre.
  • Les armes à feux provoquent la mort de 10 000 personnes chaque année et génèrent plus de 20 000 grands handicaps.
  • La consommation massive de drogues est un fléau pour la santé cognitive.
  • La dépendance aux opiacés de prescription médicale est un nouveau facteur de diminution de l’espérance de vie.
  • Les nuisances chimiques et pharmaceutiques sont devenues l’une des premières causes de mortalité prématurée.

Devant cette débâcle sanitaire, il faut savoir prendre de grandes et bonnes décisions. Les autorités sanitaires viennent de baisser officiellement les seuils de diagnostic de l’hypertension artérielle et d’élargir le diagnostic de pré-hypertension. Ce sont désormais 46% des américains qui vont devoir prendre un traitement contre l’hypertension contre 32% avant 2019. Dans les années 1980-1990, les premiers abaissements des seuils avaient fait passer le nombre d’hypertendus de 9% à 32% de la population.
Les études indépendantes des bénéfices d’une telle mesure évaluent un gain sur la mortalité cardio-vasculaire de un pour mille à un pour dix-mille patients. Les plus pessimistes – disons plutôt les plus polémistes – parlent d’un effet négatif.
Pour les laboratoires qui ont fait des études prospectives, cette décision officielle était nécessaire pour la santé et l’espérance de vie des américains.

Sachons prendre modèle sur les experts américains de santé publique qui ont le sens de l’empathie et du devoir.

En Savoir Plus

La confusion entre DT1 et DT2

Devinettes, indices et numéros discrets

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 03/04/2019

Première devinette.

Quelle est la maladie

  • dont on parle tous les jours sur tous les médias,
  • qui propose 25 millions d’entrées sur Google France,
  • qui fait l’objet de dix-mille publications par an dans de grandes revues scientifiques,
  • qui ne provoque aucun symptôme
  • et pour laquelle aucun médicament n’a la moindre efficacité ?

Si vous répondez le diabète, vous êtes à la fois étourdi et perspicace.

Etourdi comme la quasi-totalité des médecins, journalistes et patients qui ne savent pas que le mot diabète n’a aucune signification si l’on oublie de préciser de quel numéro il s’agit.

Perspicace, car c’est bien du diabète de type 2 (DT2) dont il s’agit. Cependant, dans tous les cas, vous avez tort, car le DT2 n’est pas une maladie, c’est simplement un facteur de risque pour d’autres maladies. C’est même un facteur de risque plus facile à éliminer que beaucoup d’autres.

Deuxième devinette.

Pourquoi oublie-t-on toujours de mentionner le numéro qui fait la différence entre ce facteur de risque gérable et la maladie auto-immune irréversible et gravissime qu’est le diabète de type 1 (DT1) ?

La réponse exige ici témérité et nécessite des indices.

  1. Premier indice. Pour faire disparaître le DT2, il faudrait réglementer sévèrement les sodas, l’automobile en ville, les distributeurs de sucreries, les écrans pour enfants, les aliments transformés, les escaliers roulants et tant d’autres succès de la technologie et moteurs de la croissance.
  2. Deuxième indice. Les médicaments du DT2 ne changent rien au risque de mortalité, mais le leurre individuel permet d’éviter les affres économiques du premier indice.
  3. Le troisième indice est lié aux gains faramineux du deuxième indice.

À ceux qui oseraient une réponse et proposeraient des solutions, il faudrait rappeler qu’aucun gouvernement au monde n’a encore imaginé de projet alternatif à la croissance.
On ne peut donc pas espérer mettre un terme prochain à la confusion entre DT1 et DT2.
Si je parle d’une science de faussaire, d’une terminologie trompeuse ou d’une médiatisation biaisée on m’accusera d’être un théoricien du complot.
Je devrai alors me contenter du principe de réalité en constatant que même la très austère HAS (Haute Autorité de Santé) ne parvient pas à la rigueur scientifique qui convient à ces deux diabètes si dissemblables, puisque le Conseil d’Etat a dû récemment abroger la fiche de transparence et les recommandations sur le DT2.

De quoi conclure que les numéros des diabètes seront discrètement oubliés pendant très longtemps et qu’il faudra plus longtemps encore pour oser affirmer que le numéro 2 n’est pas une maladie.

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L’agence du médicament retire du marché des implants mammaires

L’ANSM rappelle sa recommandation d’utiliser de préférence des implants mammaires lisses en chirurgie esthétique ou reconstructrice

Communiqué ANSM

Depuis l’apparition en 2011 des premiers cas de lymphomes anaplasiques à grandes cellules associés aux implants mammaires (LAGC-AIM), l’Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM) a mené de nombreuses investigations afin d’étudier le lien entre la survenue de cas de LAGC et la texture des implants mammaires.

Au regard de l’ensemble des informations dont elle dispose, dont des avis d’experts indépendants, l’ANSM considère que la texturation de certains implants macrotexturés et implants à surface recouverte de polyuréthane constitue un facteur de risque dans l’apparition de LAGC-AIM.

Ainsi, l’ANSM prend la décision, par mesure de précaution, de retirer du marché ces implants afin de réduire l’exposition des femmes au risque de LAGC qui reste un risque rare mais grave.Compte tenu de la rareté de ce risque, l’ANSM ne recommande pas d’explantation préventive pour les femmes porteuses de ces implants.

L’ANSM met en place le numéro vert 0.800.71.02.35 pour répondre aux interrogations des patientes. Celles-ci sont également invitées à consulter un professionnel de santé en cas de questions complémentaires.

Compte tenu de la rareté du risque de survenue de LAGC-AIM et de l’avis du CSST, l’ANSM ne recommande pas d’explantation préventive des implants macrotexturés et des implants à surface recouverte de polyuréthane.

Liste des implants mammaires concernés par la décision de l’ANSM

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Progéniture Distilbène

Le distilbene a des effets secondaires sur plusieurs générations

Festival de dessins d’humour à Labouheyre ; un DESsin de Pierre Bizalion.

Le Distilbène DES, en savoir plus

Dix conseils pour déceler le vrai du faux sur les articles de pharmacologie (sociale)

Petite leçon de décryptage d’un article médical

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 18/03/2019

Les sciences de la santé étant les plus faciles à corrompre, voici dix points devant susciter la méfiance, lors de la lecture d’un article parlant d’un médicament dans la presse générale.

  1. S’il est dit que la maladie concernée est sous-diagnostiquée ou diagnostiquée trop tardivement, l’article est probablement lié à des conflits d’intérêts ou sous influence directe de l’industriel. Manipuler l’opinion par la nécessité d’un diagnostic précoce est très efficace, car conforme à l’intuition populaire.
  2. S’il est question de « fléau du siècle », il faut vérifier si le fléau correspond à la maladie citée. Dire que le cancer est un fléau n’a pas de pertinence pour parler de certains cancers (prostate, col de l’utérus, mélanosarcome) dont chacun a un faible poids dans la mortalité. En outre, la grande fréquence d’une maladie ne signifie pas que l’article qui en parle soit pertinent. Cela devrait plutôt indiquer l’échec de ceux qui en ont la charge.
  3. Lorsqu’il s’agit d’une étude en cours, on peut cesser la lecture dans l’attente de résultats concrets. Car les échecs des études médicamenteuses sont généralement passés sous silence, contrairement aux échecs de la fusée Ariane qui sont tous mentionnés.
  4. Lorsque l’article surexploite le mythe du progrès. Vanter des succès historiques n’est pas suffisant pour anticiper un succès futur. Particulièrement dans le domaine de la santé.
  5. Lorsque l’article se résume à un ou plusieurs témoignages de cas individuels, cela ne suffit pas à établir une vérité médicale. Que ce soit l’exploitation d’un seul incident pour dénigrer un vaccin, ou la satisfaction d’un seul patient pour clamer l’efficacité d’un médicament.
  6. Lorsque la « charité » domine. La compassion et l’altruisme sont communs à tous les primates. Il est raisonnable de penser que les médecins ne font pas exception. Celui qui clame trop ostensiblement sa compassion est suspect. Très souvent la flamboyance de l’altruisme est proportionnelle au coût des thérapeutiques qui le sous-tendent.
  7. L’argument de l’action. En écho au fléau et à la compassion, le fameux « nous devons absolument faire quelque-chose » est une démagogie qui élimine, a priori et sans preuve, la possible supériorité de l’abstention.
  8. Lorsque l’article comporte des attaques ad hominem, comme accuser les adversaires du médicament d’être des intégristes ou des ayatollahs. On peut être intègre sans être intégriste.
  9. Lorsque la démonstration moléculaire est théoriquement trop parfaite. Le réductionnisme ne fonctionne pas pour les pathologies multifactorielles. Il faut attendre les résultats sur la quantité-qualité de vie. Production de recherche et production de santé ne sont pas synonymes.
  10. Enfin il faut déchirer tout article vantant une pharmacologie préventive dans les domaines où il est évident que seule la prévention hygiéno-diététique est efficace. Ce sont hélas les plus nombreux.

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Les USA, pays accro aux opioïdes

L’INSTANT M, Jeudi 21 février 2019, par Sonia Devillers

Le journaliste Pierre Monégier a enquêté sur les ravages d’un médicament antidouleur, qui provoque la mort sur ordonnance à tous les coins de rue.

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