Tag: overtreatment

Reforming disease definitions : a new primary care led, people-centred approach

Drug Companies Shouldn’t Help Decide Who Is Sick, 2019

Abstract

Expanding disease definitions are causing more and more previously healthy people to be labelled as diseased, contributing to the problem of overdiagnosis and related overtreatment. Often the specialist guideline panels which expand definitions have close ties to industry and do not investigate the harms of defining more people as sick. Responding to growing calls to address these problems, an international group of leading researchers and clinicians is proposing a new way to set diagnostic thresholds and mark the boundaries of condition definitions, to try to tackle a key driver of overdiagnosis and overtreatment. The group proposes new evidence-informed principles, with new process and new people constituting new multi-disciplinary panels, free from financial conflicts of interest. Image wikimedia.

Conclusion

Developing a framework for this long-term reform and facilitating a global collaboration to enact it will involve proactive and reactive efforts that we hope will drive a cultural shift and a practical change in how diseases are defined. Research teams will continue to quantify estimates of overdiagnosis arising from current disease definitions, informing priorities for action. Actions include the constitution of new panels, with new processes and new people, to review and revise existing definitions. Concurrently, primary care organisations will become more reactive to expansions in definitions seen as increasing the risk of overdiagnosis, such as the controversial 2017 hypertension widening, explicitly rejected by the American Academy of Family Physicians, and other groups, and the rejection of the expanded definition of gestational diabetes by the Royal Australian College of General Practitioners. An international meeting to review progress on our proposal and develop more detailed strategies for change will take place at the December 2019 Preventing Overdiagnosis conference in Sydney

There are important limitations, uncertainties and caveats to note as we propose this ambitious reform of disease definitions, which will provoke opposition from those whose markets are directly threatened.

  1. First, we write as a group working across a multitude of influential national and international organisations, but we do not in this instance represent them.
  2. Second, our backgrounds and thinking are largely medical, and there is clearly opportunity for this initiative to be informed by evidence, experience and theories outside medicine, including, for example, from philosophy.
  3. Third, addressing the problem of expanding disease definitions is but one of many potential solutions to overdiagnosis, and much important work is underway already to try and wind back the harms of too much medicine, safely and fairly, such as calls to action within our associations, creation of new medical curricula, scientific discussion at national and international meetings and new information materials for the public.
  4. Fourth, given the novel nature of this proposal, there is not yet a mature evidence-base to support it.
  5. Fifth, there is clear synergy between this proposal and the calls for reform of clinical practice guidelines, which has not been explored in this analysis.
  6. And finally, we acknowledge moves to expand definitions, to detect and treat people earlier, are often driven by the best of intentions, and we see great merit in identifying those who will benefit from a medical label and subsequent care.

However, notwithstanding the good intentions driving a bad system, the human person can no longer be treated as an ever-expanding marketplace of diseases, benefiting professional and commercial interests while bringing great harm to those unnecessarily diagnosed.

Avoid taking drugs unless they are absolutely necessary ; very few meds are indispensable

Trust me, I’m a doctor. Perhaps not…

“Most people let their doctor make the decisions for them, but the evidence tells us that we should be cautious. Doctors make many errors of judgment, and they get much of their information from the drug industry. They therefore use far too many drugs, often because they do not know better.

We live in a world that is so overdiagnosed and overtreated that in high-income countries, our medications are the third leading cause of death after heart disease and cancer. This has been demonstrated by several independent studies in Europe and North America. It has also been shown that medical errors, including incidents apart from drug-related errors, are the third leading cause of death even when only counting hospital patients’ deaths.”

Read Trust me, I’m a doctor, by Professor Peter C. Gøtzsche, on crossfit, June 16, 2019.

Image credit theguardian.

Seuils de diagnostic de l’hypertension artérielle

Devoir yankee de santé publique

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 12/04/2019

Selon le critère économique, progressivement devenu le seul critère de classement des nations, les Etats-Unis occupent résolument la première place.

Mais ce pays détient aussi le record des catastrophes climatiques et géologiques. Sa côte Ouest subit de terribles tremblements de terre, sa côte Est affronte régulièrement les ouragans les plus puissants et les plus ravageurs. Il connaît de longues périodes de sécheresse et de gigantesques incendies. Sans oublier les records de froid et de précipitations enregistrés dans certaines régions.

Cette malchance géographique est aggravée par la tyrannie du marché qui impose le climato-scepticisme. Cette suprématie du business provoque également des catastrophes sanitaires de bien plus grande ampleur.

  • La misère physiologique des obèses n’est comparable à aucune autre.
  • Les armes à feux provoquent la mort de 10 000 personnes chaque année et génèrent plus de 20 000 grands handicaps.
  • La consommation massive de drogues est un fléau pour la santé cognitive.
  • La dépendance aux opiacés de prescription médicale est un nouveau facteur de diminution de l’espérance de vie.
  • Les nuisances chimiques et pharmaceutiques sont devenues l’une des premières causes de mortalité prématurée.

Devant cette débâcle sanitaire, il faut savoir prendre de grandes et bonnes décisions. Les autorités sanitaires viennent de baisser officiellement les seuils de diagnostic de l’hypertension artérielle et d’élargir le diagnostic de pré-hypertension. Ce sont désormais 46% des américains qui vont devoir prendre un traitement contre l’hypertension contre 32% avant 2019. Dans les années 1980-1990, les premiers abaissements des seuils avaient fait passer le nombre d’hypertendus de 9% à 32% de la population.
Les études indépendantes des bénéfices d’une telle mesure évaluent un gain sur la mortalité cardio-vasculaire de un pour mille à un pour dix-mille patients. Les plus pessimistes – disons plutôt les plus polémistes – parlent d’un effet négatif.
Pour les laboratoires qui ont fait des études prospectives, cette décision officielle était nécessaire pour la santé et l’espérance de vie des américains.

Sachons prendre modèle sur les experts américains de santé publique qui ont le sens de l’empathie et du devoir.

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La confusion entre DT1 et DT2

Devinettes, indices et numéros discrets

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 03/04/2019

Première devinette.

Quelle est la maladie

  • dont on parle tous les jours sur tous les médias,
  • qui propose 25 millions d’entrées sur Google France,
  • qui fait l’objet de dix-mille publications par an dans de grandes revues scientifiques,
  • qui ne provoque aucun symptôme
  • et pour laquelle aucun médicament n’a la moindre efficacité ?

Si vous répondez le diabète, vous êtes à la fois étourdi et perspicace.

Etourdi comme la quasi-totalité des médecins, journalistes et patients qui ne savent pas que le mot diabète n’a aucune signification si l’on oublie de préciser de quel numéro il s’agit.

Perspicace, car c’est bien du diabète de type 2 (DT2) dont il s’agit. Cependant, dans tous les cas, vous avez tort, car le DT2 n’est pas une maladie, c’est simplement un facteur de risque pour d’autres maladies. C’est même un facteur de risque plus facile à éliminer que beaucoup d’autres.

Deuxième devinette.

Pourquoi oublie-t-on toujours de mentionner le numéro qui fait la différence entre ce facteur de risque gérable et la maladie auto-immune irréversible et gravissime qu’est le diabète de type 1 (DT1) ?

La réponse exige ici témérité et nécessite des indices.

  1. Premier indice. Pour faire disparaître le DT2, il faudrait réglementer sévèrement les sodas, l’automobile en ville, les distributeurs de sucreries, les écrans pour enfants, les aliments transformés, les escaliers roulants et tant d’autres succès de la technologie et moteurs de la croissance.
  2. Deuxième indice. Les médicaments du DT2 ne changent rien au risque de mortalité, mais le leurre individuel permet d’éviter les affres économiques du premier indice.
  3. Le troisième indice est lié aux gains faramineux du deuxième indice.

À ceux qui oseraient une réponse et proposeraient des solutions, il faudrait rappeler qu’aucun gouvernement au monde n’a encore imaginé de projet alternatif à la croissance.
On ne peut donc pas espérer mettre un terme prochain à la confusion entre DT1 et DT2.
Si je parle d’une science de faussaire, d’une terminologie trompeuse ou d’une médiatisation biaisée on m’accusera d’être un théoricien du complot.
Je devrai alors me contenter du principe de réalité en constatant que même la très austère HAS (Haute Autorité de Santé) ne parvient pas à la rigueur scientifique qui convient à ces deux diabètes si dissemblables, puisque le Conseil d’Etat a dû récemment abroger la fiche de transparence et les recommandations sur le DT2.

De quoi conclure que les numéros des diabètes seront discrètement oubliés pendant très longtemps et qu’il faudra plus longtemps encore pour oser affirmer que le numéro 2 n’est pas une maladie.

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Helping patients choose wisely

New UK recommendations emphasise shared decision making

As the tree of overdiagnosis has grown, efforts have been made to trim the branches. Initiatives such as Preventing Overdiagnosis, Too Much Medicine, Slow Medicine aim to increase our understanding of how it manifests itself. Efforts such as Choosing Wisely are underway to affect policy and change patient expectations and to change well-entrenched medical practices.

Abstract

Overdiagnosis and overtreatment are common, harmful to patients, and expensive. Doctors and patients tend to overestimate the benefit and underestimate harm of interventions. Choosing Wisely is a medically led campaign focusing on engaging doctors and patients in decisions about potentially unnecessary medical tests, treatments, and procedures. It started in the US in 2012 and has now been taken up in 22 countries worldwide, including the UK.

Read the full text on The BMJ, 2018.

“Helping patients choose wisely”

This statement grandly assumes that patients have no wisdom. Whilst it might well apply to many patients, there are equally many who are very well aware and informed of the best course of action to be taken.

bm Patient Karyse Day’s response, 2018.

Does a prediabetic condition increase the risk of developing (type 2) diabetes ?

Development of type 2 diabetes mellitus in people with intermediate hyperglycaemia (‘prediabetes’)

A war on “prediabetes” has created millions of new patients and a tempting opportunity for pharma. But how real is the condition, and is it good medicine?

2018 Study Abstract

Review question
We wanted to find out whether raised blood sugar (‘prediabetes’) increases the risk of developing type 2 diabetes and how many of these people return to having normal blood sugar levels (normoglycaemia). We also investigated the difference in type 2 diabetes development in people with prediabetes compared to people with normoglycaemia.

Background
Type 2 diabetes is often diagnosed by blood sugar measurements like fasting blood glucose or glucose measurements after an oral glucose tolerance test (drinking 75 g of glucose on an empty stomach) or by measuring glycosylated haemoglobin A1c (HbA1c), a long-term marker of blood glucose levels. Type 2 diabetes can have bad effects on health in the long term (diabetic complications), like severe eye or kidney disease or diabetic feet, eventually resulting in foot ulcers.

Raised blood glucose levels (hyperglycaemia), which are above normal ranges but below the limit of diagnosing type 2 diabetes, indicate prediabetes, or intermediate hyperglycaemia. The way prediabetes is defined has important effects on public health because some physicians treat people with prediabetes with medications that can be harmful. For example, reducing the threshold for defining impaired fasting glucose (after an overnight fast) from 6.1 mmol/L or 110 mg/dL to 5.6 mmol/L or 100 mg/dL, as done by the American Diabetes Association (ADA), dramatically increased the number of people diagnosed with prediabetes worldwide.

Study characteristics
We searched for observational studies (studies where no intervention takes place but people are observed over prolonged periods of time) that investigated how many people with prediabetes at the beginning of the study developed type 2 diabetes. We also evaluated studies comparing people with prediabetes to people with normoglycaemia. Prediabetes was defined by different blood glucose measurements.

We found 103 studies, monitoring people over 1 to 24 years. More than 250,000 participants began the studies. In 41 studies the participants were of Australian, European or North American origin, in 7 studies participants were primarily of Latin American origin and in 50 studies participants were of Asian or Middle Eastern origin. Three studies had American Indians as participants, and one study each invited people from Mauritius and Nauru. Six studies included children, adolescents or both as participants.

This evidence is up to date as of 26 February 2018.

Key results
Generally, the development of new type 2 diabetes (diabetes incidence) in people with prediabetes increased over time. However, many participants also reverted from prediabetes back to normal blood glucose levels. Compared to people with normoglycaemia, those with prediabetes (any definition) showed an increased risk of developing type 2 diabetes, but results showed wide differences and depended on how prediabetes was measured. There were no clear differences with regard to several regions in the world or different populations. Because people with prediabetes may develop diabetes but may also change back to normoglycaemia almost any time, doctors should be careful about treating prediabetes because we are not sure whether this will result in more benefit than harm, especially when done on a global scale affecting many people worldwide.

Certainty of the evidence
The certainty of the evidence for overall prognosis was moderate because results varied widely. The certainty of evidence for studies comparing prediabetic with normoglycaemic people was low because the results were not precise and varied widely. In our included observational studies the researchers often did not investigate well enough whether factors like physical inactivity, age or increased body weight also influenced the development of type 2 diabetes, thus making the relationship between prediabetes and the development of type 2 diabetes less clear.

Authors’ conclusions:
Overall prognosis of people with IH worsened over time. T2DM cumulative incidence generally increased over the course of follow-up but varied with IH definition. Regression from IH to normoglycaemia decreased over time but was observed even after 11 years of follow-up. The risk of developing T2DM when comparing IH with normoglycaemia at baseline varied by IH definition. Taking into consideration the uncertainty of the available evidence, as well as the fluctuating stages of normoglycaemia, IH and T2DM, which may transition from one stage to another in both directions even after years of follow-up, practitioners should be careful about the potential implications of any active intervention for people ‘diagnosed’ with IH.

To be prediabetic : a (very) questionable condition

A third of Americans are considered prediabetic – but many may be better off without treatment

A war on “prediabetes” has created millions of new patients and a tempting opportunity for pharma. But how real is the condition, and is it good medicine?

“Practitioners should be careful about the potential implications of any active intervention for people ‘diagnosed’ with intermediate hyperglycaemia (‘prediabetes’)” cochrane.

Où en est la médecine basée sur les preuves ?

EBM et maladies chroniques

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 26/02/2019

« EBM » est le sigle de « evidence based medicine » ou « médecine basée sur les preuves ». Ce concept promu dans les années 1960 recèle une insulte envers nos ancêtres médecins. Tous les diagnostics étaient déjà basés sur de solides preuves depuis la méthode anatomoclinique qui a fondé la médecine moderne dans les années 1800. La majorité des médicaments efficaces (insuline, antibiotiques, corticoïdes, aspirine, vitamines, vaccins, héparine, morphine, diurétiques, neuroleptiques, etc.) ont été découverts avant l’EBM.

S’arroger ainsi une rigueur qui existait depuis longtemps est une impudence qui peut cependant s’expliquer. Auparavant, la médecine gérait des pathologies monofactorielles dont les symptômes étaient vécus (infections, traumatismes, carences, épilepsie, etc.). Puis, au cours du XX° siècle, elle s’est intéressée à des maladies plurifactorielles : tumorales, neurodégénératives, immunologiques, psychiatriques, métaboliques et cardiovasculaires. Toutes caractérisées par une évolution lente et des symptômes erratiques rendant la preuve empirique impossible. Comment prouver que détruire quelques cellules cancéreuses, faire baisser la pression artérielle ou le cholestérol augmente la quantité-qualité de vie ?
Pour convaincre les médecins et les patients, il fallait remplacer la preuve individuelle vécue par une preuve populationnelle et probabiliste. L’idée était bonne, l’outil statistique valide et le paradigme séduisant. C’est pourquoi, depuis un demi-siècle, l’EBM et ces maladies dites « chroniques » monopolisent la pensée médicale.

Il est temps d’oser quelques raisonnables critiques.

  • Définir une maladie aux symptômes concrets était déjà difficile, c’est désormais impossible puisqu’une majorité de ces « maladies chroniques » ne sont jamais vécues (hypertension, hyperglycémie, cancer dépisté, etc.).
  • Les gains de quantité de vie sont négligeables et souvent non évaluables (le traitement d’une hypercholestérolémie par statine ne peut rivaliser avec celui du scorbut par la vitamine C ou d’une septicémie par la pénicilline)
  • Les gains de qualité de vie sont nuls ou négatifs (l’annonce d’un cancer non vécu est une perte, alors que la suppression des délires par un neuroleptique était un gain pour le patient et sa parentèle)
  • Les statistiques et publications ont accumulé des biais et tricheries si effarants que toute la pratique médicale en devient suspecte.

Considérons encore plus pragmatiquement l’échec global sur ces « maladies chroniques ». Si la médecine peut être fière d’avoir supprimé la variole, le pied-bot et le bégaiement, elle ne le peut pas pour des maladies dont la prévalence augmente (Alzheimer, myopie, obésité, cancer ou dépression). Même si certains facteurs sont sociétaux, cela reste un échec pour ceux qui en revendiquent la charge.

Enfin, reprocher le diagnostic trop tardif de maladies chroniques est antinomique, voire ubuesque. Après avoir insulté les médecins du passé, l’EBM récidive avec ceux d’aujourd’hui.

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En médecine aussi, le mieux est l’ennemi du bien

Consistance des maladies virtuelles

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 31/10/2018

La morbidité se définit comme

  • un “état de maladie“
  • ou un “caractère relatif à la maladie“.

Ces définitions sous-entendent que la morbidité est vécue par le patient avant d’être comptabilisée par la médecine. La troisième définition est statistique :

  • “pourcentage de personnes atteinte d’une maladie donnée“.

Désormais, la médecine se propose d’intervenir avant les premiers signes de maladie. Le dépistage organisé et la détection des facteurs de risque créent ainsi une nouvelle morbidité qui n’est plus vécue par les patients. Une image suspecte, une cellule anormale, une prédisposition génétique, un chiffre élevé de pression artérielle, de sucre ou de cholestérol ne sont pas des signes ressentis par le patient mais des informations qu’il reçoit de la médecine. Cette morbidité est donc virtuelle pour le patient.

Si je peux comprendre l’intérêt de la biomédecine pour ces maladies virtuelles, je suis toujours surpris de la docilité avec laquelle ces patients “virtuels” acceptent ces nouveaux diagnostics et les vivent comme des maladies dont ils auraient réellement ressenti les symptômes. Ils les vivent même parfois avec une intensité dramatique supérieure à celle d’une maladie réellement vécue.

Pourtant, un grand nombre d’images ou de chiffres suspects, disparaissent comme ils apparaissent sous l’effet de multiples facteurs variables et labiles. On peut être hypertendu pendant deux ans et ne plus l’être pour tout le reste de sa vie. On peut avoir une cellule cancéreuse sans que jamais n’apparaisse ni tumeur ni métastase. Dans leur grande majorité, les prédispositions génétiques restent indéfiniment à l’état de prédisposition.

Le plus surprenant est la définition rétrospective de ces virtualités à partir d’une proposition théorique de soin. C’est exclusivement l’idée d’un soin qui leur confère une réalité morbide.
Cette inversion complète des processus diagnostiques et thérapeutiques répond merveilleusement aux nouvelles normes mercatiques et informatiques de notre monde auxquelles la médecine n’a pas de raison d’échapper. Ce n’est plus le patient qui vient proposer au médecin des symptômes vécus dans l’espoir qu’il ne s’agisse pas d’une vraie maladie, ce sont les médecins qui proposent des pathologies virtuelles que le patient va alors vivre comme de vrais maladies.

Avec cette nouvelle normativité, aura-t-on encore besoin de l’expertise clinique des médecins ? Si oui, quel sera alors l’utilité de ces nouveaux experts ? Nous avons de bonnes raisons de penser que leur rôle principal consistera à dissimuler un diagnostic de maladie virtuelle lorsqu’ils estimeront que le fait de la donner à “vivre” pourrait dégrader la santé plus que ne le ferait la maladie réelle supposée évitable…
Vaste programme à inscrire d’urgence dans le cursus universitaire médical…

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Overtreatment : When Medicine Does More Harm Than Good

Why do millions of people a year get tests and procedures that they don’t really need ?

Researchers estimate that 21% of medical care is unnecessary.

Kaiser Health News senior correspondent Liz Szabo moderated a discussion a panel of experts to explore overtreatment.

KHN panelists were:

  • Dr. Louise Davies, An associate professor of otolaryngology – head and neck surgery in The Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice
  • Dr. Saurabh Jha, an associate professor of radiology at the University of Pennsylvania
  • Dr. Barry Kramer, director of the division of cancer prevention at the National Cancer Institute
  • Dr. Jacqueline Kruser, a pulmonologist and critical care physician at Northwestern University Feinberg School of Medicine
  • Dr. Ranit Mishori, professor of family medicine at the Georgetown University School of Medicine.
  • Reference.
  • Video source : KHN was live.