New medicine drugs : No evidence of added benefit for most

New drugs : where did we go wrong and what can we do better ?

More than half of new drugs in Germany lack proof of added benefit over existing treatments. International drug development processes and policies are responsible and must be reformed, the BMJ reports.

“Medicines regulators around the world are pursuing a strategy aimed at accelerating the development and approval of drugs. These approaches are based on the assumption that faster access to new drugs benefits patients. The rhetoric of novelty and innovation creates an assumption that new products are better than existing ones.

But although gaps in the therapeutic armamentarium undoubtedly exist, research covering drug approvals since the 1970s suggests only a limited number of new drugs provide real advances over existing drugs. Most studies put the proportion of true innovation at under 15%, with no clear improvement over time.”

continue reading on The BMJ, 10 July 2019.

Surdiagnostic, surtraitement et surmédicalisation

Aubaines et tourments de la surmédicalisation

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 07/07/2019

La position des médecins par rapport au problème de la surmédicalisation est ambiguë puisqu’ils en sont à la fois les acteurs, les bénéficiaires, et parfois, paradoxalement, les victimes.

Chercheurs, hospitaliers ou libéraux, ils sont des complices, actifs ou naïfs, de la stratégie d’extension du marché sanitaire, car elle leur est globalement profitable. Upton Sinclair a bien résumé ce fait propre à toutes les professions :

“Il est difficile de faire comprendre quelque chose à quelqu’un quand son salaire dépend précisément du fait qu’il ne la comprenne pas.”

La surmédicalisation est un fabuleux contrat de nonchalance pour le médecin :

  • actes de routine sur des patients en bonne santé,
  • simples contrôles de pathologies dites “chroniques”,
  • actions ponctuelles dans des réseaux de soins,
  • interventions faciles dans le cadre de dépistages organisés.

Bref, des actes de plus en plus courts et simples avec un investissement intellectuel et physique de moins en moins important, tout cela au même tarif. N’est-ce pas la finalité de tout commerce ?

Pourtant, nous voyons de plus en plus de médecins, particulièrement des généralistes, s’intéresser au problème de la surmédicalisation de la société. Ces praticiens souffrent de ce que le que médecin et philosophe Alain Froment nommait une “tension axiologique”. L’axiologie est l’étude des valeurs morales et éthiques.

Diminuer la morbidité est une valeur positive pour le médecin, l’augmenter est une valeur négative. La surmédicalisation, en créant de la morbidité vécue chez des citoyens qui n’avaient aucune plainte, transforme le médecin en un créateur de morbidité. Cette contradiction est la cause essentielle du malaise.

Le généraliste est le premier à constater, sur le terrain, les dégâts psychologiques du surdiagnostic des dépistages organisés ou les effets secondaires des médicaments prescrits abusivement suite aux manipulations grossières des normes biologiques. Ce spécialiste des soins primaires est aussi aux premières loges pour évaluer les conséquences sanitaires des inégalités sociales ; or cette surmédicalisation devient en elle-même un facteur de sous-médicalisation des plus défavorisés.

Tirer un bénéfice financier de cette dérive sociale est une nouvelle cause de mal être. Et si le médecin tente de sortir de cette trajectoire toute tracée, il risque de déséquilibrer dangereusement son système de valeurs, de brusquer ses patients, de contrarier certains confrères. Il prend finalement le risque d’une marginalisation.

Cette marginalisation, habilement orchestrée par le marché, devient alors un nouveau fardeau pour de nombreux confrères.

Pour un médecin, dénoncer les dérives de la surmédicalisation, c’est se tirer une balle dans le pied. Ne pas les dénoncer est parfois insupportable au point de loger cette balle dans la tête. Le suicide est une cause importante de mortalité des médecins en activité.

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Moins la science est productrice, plus elle sert de vitrine et de prétexte

Expertise de l’échec

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 30/06/2019

Un historien téméraire qui voudrait résumer l’histoire de la science médicale en un seul tableau ferait deux colonnes : celle des victoires à gauche (arbitrairement) et celle des échecs à droite (avec le même arbitraire). (On peut intervertir les colonnes pour ceux qui ont une susceptibilité politique paranoïaque).

Ce compendium ne concernerait évidemment que la santé publique, car si les cas individuels sont une inépuisable source de romans médicaux, ils ont peu d’intérêt pour l’histoire de l’épidémiologie.

Les critères du choix ne devraient pas être mièvres ou ambigus, sinon, cette audacieuse dichotomie perdrait de sa pertinence. Il faudrait s’en tenir à un seul critère, brutal, grossier, incontestable : celui de la persistance ou de la disparition de la maladie dans le paysage.

On mettrait en vrac dans la colonne de gauche les maladies qui ont disparu ou dont on ne meurt plus :

  • peste,
  • pied-bot,
  • placenta prævia,
  • scorbut,
  • crétinisme hypothyroïdien,
  • rhumatisme articulaire aigu,
  • ergotisme,
  • choléra,
  • rachitisme,
  • etc.

Et dans le vrac de droite, celles qui tuent ou qui sont toujours là :

  • cancers du sein,
  • du pancréas
  • ou du poumon,
  • AVC et autres infarctus,
  • addictions,
  • Alzheimer,
  • autisme,
  • schizophrénie,
  • sciatique,
  • dépression,
  • herpès récurrent,
  • obésité,
  • migraine,
  • etc.

Notre historien en conclurait que la médecine s’est révélée incompétente pour toutes les pathologies de la colonne de droite. Voilà qui ne ferait certainement pas plaisir aux experts en charge de ces pathologies, d’autant moins qu’ils ont pris l’habitude d’être « starifiés » par les médias, par les centres de recherche et leurs pourvoyeurs de fonds.

Certes, ces « stars » ont raison de persévérer dans ces domaines où l’on reste ignorant. Le moindre petit frémissement de progrès dans ces monceaux d’incompétence est perçu comme un exploit sans précédent. Néanmoins, sans trop blâmer cette persévérance et cet optimisme, il faut lucidement constater que le domaine médical a ceci de particulier qu’il est le seul où l’échec permanent constitue un label de sérieux et d’expertise. Mieux encore, ces échecs irréductibles sont ceux où le marché prospère de façon éhontée, où les prix sont les plus indécents, où les ministères affichent les programmes les plus irréalistes et où les patients sont les plus captifs.
On peut aller jusqu’à mettre en équations les rapports entre l’intensité de l’échec et le nombre de plans ministériels, de propositions thérapeutiques, le montant des budgets et le temps médiatique. Bref, moins la science est productrice, plus elle sert de vitrine et de prétexte. Les échecs de la médecine sont le terreau de la collusion entre le marché dérégulé et les autorités régulatrices.

Notre historien téméraire, perplexe devant son tableau à deux colonnes, proposerait sans doute de réguler les régulateurs et de secouer les observateurs pour tenter de redonner un sens à l’histoire des sciences biomédicales. Mais un historien ne fait pas l’Histoire, il la constate et tente de la démystifier.

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Pharma sales rep paid physicians to participate in hundreds of sham “speaker programs” in order to prescribe med drugs

Subsys : Drug Company Sales Rep Sentenced for Role in Kickback Scheme Related to Fentanyl Spray Prescriptions

John H. Durham, United States Attorney for the District of Connecticut, announced that NATALIE LEVINE, 35, of Scottsdale, Arizona, was sentenced today by U.S. District Judge Janet Bond Arterton in New Haven to five years of probation for engaging in a kickback scheme related to fentanyl spray prescriptions. Judge Arterton also ordered Levine to spend the first six months of probation in home confinement, and to perform 150 hours of community service.

According to court documents and statements made in court, from approximately March 2013 to October 2014, Levine was employed by Insys Therapeutics, an Arizona-based pharmaceutical company that manufactured and sold Subsys, a fentanyl-based sublingual spray that was approved by the Food and Drug Administration solely for the management of breakthrough pain in cancer patients. Levine was a sales representative for the company and was responsible for covering the territories that included Connecticut, New Hampshire and Rhode Island.

Levine induced certain medical practitioners, including an advanced practice registered nurse (APRN) in Connecticut, a physician’s assistant (PA) in New Hampshire, and a physician in Rhode Island, to prescribe Subsys by paying them to participate in hundreds of sham “Speaker Programs.” The Speaker Programs, which were typically held at high-end restaurants, were ostensibly designed to gather licensed healthcare professionals who had the capacity to prescribe Subsys and educate them about the drug. In truth, the events were usually just a gathering of friends and co-workers, most of whom did not have the ability to prescribe Subsys, and no educational component took place. “Speakers” were paid a fee that ranged from $1,000 to several thousand dollars for attending these dinners. At times, the sign-in sheets for the Speaker Programs were forged so as to make it appear that the programs had an appropriate audience of healthcare professionals.

The medical practitioners were paid thousands of dollars in illegal kickbacks in order to prescribe Subsys, and induce others to prescribe Subsys, over similar medications. Medicare Part D plans authorized payment for hundreds of Subsys prescriptions written by the three medical practitioners, resulting in a loss of approximately $4.5 million.

Levine’s restitution figure will be determined after additional court proceedings.

On July 11, 2017, Levine pleaded guilty to one count of conspiracy to violate the anti-kickback law.

Several other individuals affiliated with Insys Therapeutics, and medical practitioners involved in this kickback scheme, have been charged and convicted in the District of Connecticut and in other Districts across the United States. In sentencing Levine, Judge Arterton credited Levine’s significant cooperation and assistance to the government’s prosecution of defendants in Connecticut, Massachusetts, New Hampshire and Rhode Island.

On January 3, 2019, Levine’s husband, Michael Babich, who was the CEO and President of Insys Therapeutics, pleaded guilty in the District of Massachusetts to conspiracy and fraud charges stemming from the scheme. He awaits sentencing.

On May 2, 2019, a federal jury in Boston found John N. Kapoor, the founder and former Executive Chairman of Insys Therapeutics, and four other former Insys executives guilty of racketeering conspiracy.

Earlier this month, Insys Therapeutics agreed to pay a total of $225 million to resolve criminal and civil investigations of the company.

The investigation in the District of Connecticut is being conducted by the U.S. Department of Health and Human Services Office of the Inspector General and the Federal Bureau of Investigation, with the assistance of the Drug Enforcement Administration’s Tactical Diversion Squad. The case is being prosecuted by Assistant U.S. Attorneys Douglas P. Morabito, Sarah P. Karwan and Richard M. Molot.

U.S. Attorney Durham encouraged individuals who suspect health care fraud to report it by calling the Health Care Fraud Task Force (203) 785-9270 or 1-800-HHS-TIPS.

Department of Justice
U.S. Attorney’s Office, District of Connecticut, News And Press Releases, Monday June 24, 2019

Les laboratoires pharmaceutiques font-ils la course au profit, au mépris de la santé des citoyens ?

Les labos sont-ils aux mains de “Big Pharma” ?

Questions à Boris Hauray, chargé de recherche Inserm à l’Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux, juin 2019.

  • Les laboratoires sont-ils aux mains du Big Pharma ?
  • Est-ce qu’il existe une entente secrète entre les laboratoires ?
  • D’où vient cette idée de la toute-puissance de cette industrie ?
  • Entre professionnels de santé et industrie, y a-t-il forcément conflits d’intérêts ?
  • Le monde médical est-il plus transparent aujourd’hui ?
  • L’industrie cache-t-elle des remèdes pour vendre de nouveaux traitements ?
  • Cette industrie fait-elle du lobbying contre les médecins douces ?

Référence : questions au cœur des Idées Claires, programme hebdomadaire produit par France Culture et Franceinfo destiné à lutter contre les désordres de l’information, des fake news aux idées reçues.

Avoid taking drugs unless they are absolutely necessary ; very few meds are indispensable

Trust me, I’m a doctor. Perhaps not…

“Most people let their doctor make the decisions for them, but the evidence tells us that we should be cautious. Doctors make many errors of judgment, and they get much of their information from the drug industry. They therefore use far too many drugs, often because they do not know better.

We live in a world that is so overdiagnosed and overtreated that in high-income countries, our medications are the third leading cause of death after heart disease and cancer. This has been demonstrated by several independent studies in Europe and North America. It has also been shown that medical errors, including incidents apart from drug-related errors, are the third leading cause of death even when only counting hospital patients’ deaths.”

Read Trust me, I’m a doctor, by Professor Peter C. Gøtzsche, on crossfit, June 16, 2019.

Image credit theguardian.

Clinical Trials on Vaccines : the Revelations of a Doctor

Meehan MD on the poor science of the recent Danish MMR Autism Study

Published on 6 March 2019, by Jim Meehan, MD

 

Dix conseils pour déceler le vrai du faux sur les articles de pharmacologie (sociale)

Petite leçon de décryptage d’un article médical

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 18/03/2019

Les sciences de la santé étant les plus faciles à corrompre, voici dix points devant susciter la méfiance, lors de la lecture d’un article parlant d’un médicament dans la presse générale.

  1. S’il est dit que la maladie concernée est sous-diagnostiquée ou diagnostiquée trop tardivement, l’article est probablement lié à des conflits d’intérêts ou sous influence directe de l’industriel. Manipuler l’opinion par la nécessité d’un diagnostic précoce est très efficace, car conforme à l’intuition populaire.
  2. S’il est question de « fléau du siècle », il faut vérifier si le fléau correspond à la maladie citée. Dire que le cancer est un fléau n’a pas de pertinence pour parler de certains cancers (prostate, col de l’utérus, mélanosarcome) dont chacun a un faible poids dans la mortalité. En outre, la grande fréquence d’une maladie ne signifie pas que l’article qui en parle soit pertinent. Cela devrait plutôt indiquer l’échec de ceux qui en ont la charge.
  3. Lorsqu’il s’agit d’une étude en cours, on peut cesser la lecture dans l’attente de résultats concrets. Car les échecs des études médicamenteuses sont généralement passés sous silence, contrairement aux échecs de la fusée Ariane qui sont tous mentionnés.
  4. Lorsque l’article surexploite le mythe du progrès. Vanter des succès historiques n’est pas suffisant pour anticiper un succès futur. Particulièrement dans le domaine de la santé.
  5. Lorsque l’article se résume à un ou plusieurs témoignages de cas individuels, cela ne suffit pas à établir une vérité médicale. Que ce soit l’exploitation d’un seul incident pour dénigrer un vaccin, ou la satisfaction d’un seul patient pour clamer l’efficacité d’un médicament.
  6. Lorsque la « charité » domine. La compassion et l’altruisme sont communs à tous les primates. Il est raisonnable de penser que les médecins ne font pas exception. Celui qui clame trop ostensiblement sa compassion est suspect. Très souvent la flamboyance de l’altruisme est proportionnelle au coût des thérapeutiques qui le sous-tendent.
  7. L’argument de l’action. En écho au fléau et à la compassion, le fameux « nous devons absolument faire quelque-chose » est une démagogie qui élimine, a priori et sans preuve, la possible supériorité de l’abstention.
  8. Lorsque l’article comporte des attaques ad hominem, comme accuser les adversaires du médicament d’être des intégristes ou des ayatollahs. On peut être intègre sans être intégriste.
  9. Lorsque la démonstration moléculaire est théoriquement trop parfaite. Le réductionnisme ne fonctionne pas pour les pathologies multifactorielles. Il faut attendre les résultats sur la quantité-qualité de vie. Production de recherche et production de santé ne sont pas synonymes.
  10. Enfin il faut déchirer tout article vantant une pharmacologie préventive dans les domaines où il est évident que seule la prévention hygiéno-diététique est efficace. Ce sont hélas les plus nombreux.

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Does a prediabetic condition increase the risk of developing (type 2) diabetes ?

Development of type 2 diabetes mellitus in people with intermediate hyperglycaemia (‘prediabetes’)

A war on “prediabetes” has created millions of new patients and a tempting opportunity for pharma. But how real is the condition, and is it good medicine?

2018 Study Abstract

Review question
We wanted to find out whether raised blood sugar (‘prediabetes’) increases the risk of developing type 2 diabetes and how many of these people return to having normal blood sugar levels (normoglycaemia). We also investigated the difference in type 2 diabetes development in people with prediabetes compared to people with normoglycaemia.

Background
Type 2 diabetes is often diagnosed by blood sugar measurements like fasting blood glucose or glucose measurements after an oral glucose tolerance test (drinking 75 g of glucose on an empty stomach) or by measuring glycosylated haemoglobin A1c (HbA1c), a long-term marker of blood glucose levels. Type 2 diabetes can have bad effects on health in the long term (diabetic complications), like severe eye or kidney disease or diabetic feet, eventually resulting in foot ulcers.

Raised blood glucose levels (hyperglycaemia), which are above normal ranges but below the limit of diagnosing type 2 diabetes, indicate prediabetes, or intermediate hyperglycaemia. The way prediabetes is defined has important effects on public health because some physicians treat people with prediabetes with medications that can be harmful. For example, reducing the threshold for defining impaired fasting glucose (after an overnight fast) from 6.1 mmol/L or 110 mg/dL to 5.6 mmol/L or 100 mg/dL, as done by the American Diabetes Association (ADA), dramatically increased the number of people diagnosed with prediabetes worldwide.

Study characteristics
We searched for observational studies (studies where no intervention takes place but people are observed over prolonged periods of time) that investigated how many people with prediabetes at the beginning of the study developed type 2 diabetes. We also evaluated studies comparing people with prediabetes to people with normoglycaemia. Prediabetes was defined by different blood glucose measurements.

We found 103 studies, monitoring people over 1 to 24 years. More than 250,000 participants began the studies. In 41 studies the participants were of Australian, European or North American origin, in 7 studies participants were primarily of Latin American origin and in 50 studies participants were of Asian or Middle Eastern origin. Three studies had American Indians as participants, and one study each invited people from Mauritius and Nauru. Six studies included children, adolescents or both as participants.

This evidence is up to date as of 26 February 2018.

Key results
Generally, the development of new type 2 diabetes (diabetes incidence) in people with prediabetes increased over time. However, many participants also reverted from prediabetes back to normal blood glucose levels. Compared to people with normoglycaemia, those with prediabetes (any definition) showed an increased risk of developing type 2 diabetes, but results showed wide differences and depended on how prediabetes was measured. There were no clear differences with regard to several regions in the world or different populations. Because people with prediabetes may develop diabetes but may also change back to normoglycaemia almost any time, doctors should be careful about treating prediabetes because we are not sure whether this will result in more benefit than harm, especially when done on a global scale affecting many people worldwide.

Certainty of the evidence
The certainty of the evidence for overall prognosis was moderate because results varied widely. The certainty of evidence for studies comparing prediabetic with normoglycaemic people was low because the results were not precise and varied widely. In our included observational studies the researchers often did not investigate well enough whether factors like physical inactivity, age or increased body weight also influenced the development of type 2 diabetes, thus making the relationship between prediabetes and the development of type 2 diabetes less clear.

Authors’ conclusions:
Overall prognosis of people with IH worsened over time. T2DM cumulative incidence generally increased over the course of follow-up but varied with IH definition. Regression from IH to normoglycaemia decreased over time but was observed even after 11 years of follow-up. The risk of developing T2DM when comparing IH with normoglycaemia at baseline varied by IH definition. Taking into consideration the uncertainty of the available evidence, as well as the fluctuating stages of normoglycaemia, IH and T2DM, which may transition from one stage to another in both directions even after years of follow-up, practitioners should be careful about the potential implications of any active intervention for people ‘diagnosed’ with IH.

To be prediabetic : a (very) questionable condition

A third of Americans are considered prediabetic – but many may be better off without treatment

A war on “prediabetes” has created millions of new patients and a tempting opportunity for pharma. But how real is the condition, and is it good medicine?

“Practitioners should be careful about the potential implications of any active intervention for people ‘diagnosed’ with intermediate hyperglycaemia (‘prediabetes’)” cochrane.