Surdiagnostic, surtraitement et surmédicalisation

Aubaines et tourments de la surmédicalisation

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 07/07/2019

La position des médecins par rapport au problème de la surmédicalisation est ambiguë puisqu’ils en sont à la fois les acteurs, les bénéficiaires, et parfois, paradoxalement, les victimes.

Chercheurs, hospitaliers ou libéraux, ils sont des complices, actifs ou naïfs, de la stratégie d’extension du marché sanitaire, car elle leur est globalement profitable. Upton Sinclair a bien résumé ce fait propre à toutes les professions :

“Il est difficile de faire comprendre quelque chose à quelqu’un quand son salaire dépend précisément du fait qu’il ne la comprenne pas.”

La surmédicalisation est un fabuleux contrat de nonchalance pour le médecin :

  • actes de routine sur des patients en bonne santé,
  • simples contrôles de pathologies dites “chroniques”,
  • actions ponctuelles dans des réseaux de soins,
  • interventions faciles dans le cadre de dépistages organisés.

Bref, des actes de plus en plus courts et simples avec un investissement intellectuel et physique de moins en moins important, tout cela au même tarif. N’est-ce pas la finalité de tout commerce ?

Pourtant, nous voyons de plus en plus de médecins, particulièrement des généralistes, s’intéresser au problème de la surmédicalisation de la société. Ces praticiens souffrent de ce que le que médecin et philosophe Alain Froment nommait une “tension axiologique”. L’axiologie est l’étude des valeurs morales et éthiques.

Diminuer la morbidité est une valeur positive pour le médecin, l’augmenter est une valeur négative. La surmédicalisation, en créant de la morbidité vécue chez des citoyens qui n’avaient aucune plainte, transforme le médecin en un créateur de morbidité. Cette contradiction est la cause essentielle du malaise.

Le généraliste est le premier à constater, sur le terrain, les dégâts psychologiques du surdiagnostic des dépistages organisés ou les effets secondaires des médicaments prescrits abusivement suite aux manipulations grossières des normes biologiques. Ce spécialiste des soins primaires est aussi aux premières loges pour évaluer les conséquences sanitaires des inégalités sociales ; or cette surmédicalisation devient en elle-même un facteur de sous-médicalisation des plus défavorisés.

Tirer un bénéfice financier de cette dérive sociale est une nouvelle cause de mal être. Et si le médecin tente de sortir de cette trajectoire toute tracée, il risque de déséquilibrer dangereusement son système de valeurs, de brusquer ses patients, de contrarier certains confrères. Il prend finalement le risque d’une marginalisation.

Cette marginalisation, habilement orchestrée par le marché, devient alors un nouveau fardeau pour de nombreux confrères.

Pour un médecin, dénoncer les dérives de la surmédicalisation, c’est se tirer une balle dans le pied. Ne pas les dénoncer est parfois insupportable au point de loger cette balle dans la tête. Le suicide est une cause importante de mortalité des médecins en activité.

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Un lien entre pharmacie et espérance de vie ?

Brève pharmacologie de la longévité, Luc Perino, 2018

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 22/11/2018

Au Danemark, la dépense en médicaments est de 200 € par an et par personne pour une espérance moyenne de vie de 80,6 ans. Les Pays-Bas, avec une dépense de médicaments un peu plus élevée de 365 € atteignent une espérance de vie de 82 ans. La France, pour 425 € annuels de médicaments par personne arrive à une espérance de vie de 82.5 années. On aurait envie de voir continuer cette belle corrélation pour connaître le budget pharmaceutique d’une population centenaire, hélas la progression perd brutalement de son charme, car l’Allemagne qui atteint une dépense de 480 € a une espérance moyenne de vie de 81 ans, à peine supérieure à celle du Danemark. Et au sommet de cette série se trouvent les USA qui, avec une dépense de 725 € de médicaments par an et par personne (presque deux fois celle de la France et quatre fois celle des Pays Bas), ont une espérance de vie d’à peine 78 ans.

Cette corrélation se traduit par une courbe dite en « U inversé ». Ce qui signifie que, pour le cas où existerait une relation de causalité entre le budget pharmaceutique d’un pays et l’espérance moyenne de vie de ses habitants, ce ne serait que jusqu’à un certain montant au-delà duquel, la courbe s’inverse et l’espérance de vie diminue.

Je reconnais la faiblesse clinique de cette démonstration et la probable ténuité du lien entre pharmacie et espérance de vie.

Par ailleurs, à l’intérieur d’un même pays, ce sont ceux qui consomment le plus de médicaments qui ont la plus courte espérance de vie. Cette nouvelle corrélation peut être analysée de deux façons grossières. La première est d’accuser méchamment les médicaments de diminuer la durée de vie. La seconde est de suggérer que les plus gros consommateurs de médicaments sont ceux qui avaient la santé la plus fragile, donc la plus faible espérance de vie. La première analyse est injustement agressive envers les médicaments, bien qu’ils soient une cause majeure de mortalité. Si la seconde analyse semble plus honnête et plus réaliste, on peut néanmoins affirmer que les médicaments ne suffisent pas à combler le déficit initial d’espérance de vie.

Pour donner un peu plus de rigueur à cette courte dialectique, nous pouvons appliquer le principe de consilience. Lorsqu’aucune démonstration n’est suffisante à elle seule, ce principe consiste à juxtaposer plusieurs hypothèses indépendantes concourant à mieux cerner un phénomène.

La consilience nous permet alors de conclure avec parcimonie que les médicaments ne sont manifestement pas la meilleure option pour la vie éternelle.

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L’abstention dans les pathologies obligatoires de l’enfant

Progrès de l’abstention dans la rhino-pharyngite, Luc Perino, 2018

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 13/12/2018

Dans les années 1920, des pédiatres et radiologues américains notèrent que les nourrissons victimes de fortes rhino-pharyngites avaient un gros thymus. Comme ils ne savaient pas à quoi servait cet organe voué à disparaître à l’âge adulte, ils proposèrent de le détruire par irradiation. Cette pratique barbare devint une nouvelle « norme » médicale pendant plus de trente ans. Puis, constatant la surmortalité chez les dizaines de milliers de nourrissons ainsi traités, on comprit que le thymus était un organe majeur du système immunitaire de l’enfant. On avait pris la conséquence du rhume pour sa cause.
Il est inconvenant de juger nos confrères d’hier avec nos yeux d’aujourd’hui, mais il est parfois difficile de s’en abstenir.

L’activisme des soins pour cette pathologie fréquente n’allait pourtant pas s’arrêter là. On a ensuite réalisé des millions d’adénoïdectomies, opération terrible (souvent sans anesthésie), consistant à enlever les fameuses « végétations » autre organe du système immunitaire propre à l’enfant. Au moment où j’écris, ces opérations sont devenues rares, mais elles se pratiquent encore (avec anesthésie) malgré la preuve de leur inefficacité. Les végétations disparaissent vers l’âge de 6 ans.

Ayant enfin compris que le rhume est une pathologie banale et obligatoire de l’enfant, la médecine s’est concentrée sur sa complication unique : l’otite moyenne aigue. Dès que le tympan était rouge, on considérait qu’il y avait otite et l’on prescrivait des antibiotiques, souvent accompagnés d’antiinflammatoires, et parfois de corticoïdes. Ces « remèdes de cheval » se sont révélés soit inutiles, comme les antibiotiques, soit dangereux, comme les antiinflammatoires et les corticoïdes.

On s’est alors concentré sur les otites chroniques dites « séro-muqueuses », car la trompe d’Eustache reliant le pharynx et l’oreille moyenne est plus perméable chez l’enfant. Les enfants ont décidément beaucoup de particularités ! On a alors pratiqué des paracentèses consistant à perforer le tympan, puis on a posé des drains trans-tympaniques (plus connus sous le nom de « diabolos »). Cette pratique est encore fréquente malgré les preuves accumulées de son inutilité.

Les plus sages des médecins ont fini par ne proposer que du sérum physiologique en pulvérisations nasales et du paracétamol. On ne peut que louer cette sagesse, bien que – nous osons à peine le dire – cela se révèle aussi inutile que tout le reste, à court, moyen ou long terme.

Certains épidémiologistes ont voulu savoir quels étaient les facteurs favorisant ces troubles. Trois d’entre eux se dégagent : le manque de sommeil, l’allaitement artificiel, et un statut social défavorisé. Dans ces trois cas, les remèdes sont ne sont pas vraiment du ressort de la médecine. Et les médecins ne les évoquent pas par peur des représailles.

Il nous faut donc encore attendre pour connaître le grand progrès de l’abstention dans les pathologies obligatoires de l’enfant.

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Traitements inutiles et sophisme du Concorde

Des patients prosélytes et sans regrets

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 08/01/2019

Le fait de continuer à investir dans un projet sans espoir est un comportement irrationnel et pourtant très fréquent. Les neuropsychologues le nomment de diverses façons “phénomène du regret” ou des “coûts irréductibles” ou encore “sophisme du Concorde“. En effet, l’histoire de notre avion supersonique franco-britannique en est une parfaite illustration : malgré l’évidence de cet investissement sans retour, on a continué à financer cet avion pour ne pas admettre avoir dépensé tant d’argent pour rien.

Une décision optimale devrait logiquement résulter d’un équilibre entre les bénéfices escomptés et les coûts déjà consentis. C’est hélas rarement le cas. À un extrême, se trouvent les joueurs pathologiques qui ne voient que les bénéfices potentiels, à l’autre, se trouvent les administrations qui ont tendance à surenchérir dans des organisations complexes et dispendieuses dans l’espoir de justifier les coûts passés.

Ces comportements sont bien étudiés en sciences cognitives, et la médecine en offre de belles illustrations. Chaque nouveau plan cancer ou nouveau plan Alzheimer accumule des coûts sans oser affronter l’évidence de l’échec. Les dépistages organisés et bilans de santé prolifèrent malgré des bénéfices de plus en plus faibles. Il faut des décennies pour admettre qu’un médicament, un jour approuvé, puisse être dangereux.

Certes, les administrations et les médecins en portent une grande part de responsabilité, mais ce sont souvet les patients qui amplifient ces dérives comportementales, pouvant aller jusqu’à la dissonance cognitive.
Les psychanalysés ont dépensé des fortunes en se persuadant que tout le temps perdu ne pouvait pas être définitivement perdu. Même dans les pays où les ministères doutent de l’utilité des dépistages organisés de cancer, des patientes amputées d’un sein manifestent activement pour “octobre rose“, le fameux mois de promotion du dépistage. Des patients amputés de la prostate, au lieu d’admettre que leur opération était peut-être inutile, préfèrent rejoindre la manifestation “movember” ou “moustaches de novembre“. Il n’y a pas encore de “mois du cholestérol“, mais les patients traités, parfois victimes d’effets secondaires désastreux, hésitent à supprimer leur traitement, refusant l’idée d’avoir surveillé aussi attentivement leurs analyses et tant souffert pour rien.

Les marchands de diagnostics et de médicaments n’ont pas besoin d’utiliser toutes les sophistications du neuro-marketing pour arriver à leurs fins, il leur suffit de financer et d’organiser le prosélytisme de ces patients convaincus de leurs choix. Ces marchands peuvent s’appuyer confortablement sur les administrations, coutumières du sophisme du Concorde.

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Le surtraitement lié au dépistage systématique, et les traitements inutiles

~Quand c’est gratuit, c’est vous le produit~
Gérard Delépine, Chirurgien et Cancérologue, septembre 2018

Le dépistage systématique du cancer du sein encouragé par Octobre Rose et les autorités françaises, cause de nombreuses souffrances inutiles, qui rapportent gros à l’industrie du cancer du sein.

Absolu ou relatif : il faut choisir

Le choix de présenter le risque absolu ou relatif n’est pas neutre…

Publié par Luc Perino, médecin généraliste, humeur du 20/03/2018

Imaginons un médicament qui procure des effets indésirables à 5% des personnes qui le prennent. Imaginons que ce médicament diminue de 20% le risque à venir d’une maladie qui atteint 5% des personnes de plus de 60 ans.

En matière de risque sanitaire, il y a toujours deux façons de présenter les faits : la façon absolue et la façon relative.

Pour un effet secondaire désagréable, on parle de façon absolue : ce médicament provoque des incidents chez cinq patients sur cent. Dans ce cas précis, il est impossible de parler de manière relative, car le risque relatif d’incident augmente de façon infinie en passant de 0% à 5%. (Si un incident quelconque passait de 1% à 5%, son risque augmenterait relativement de 400% !).

Inversement, pour les effets bénéfiques, on préfère la façon relative, on ne dit pas que la maladie concernera 4% des personnes au lieu de 5%, on préfère dire que le risque de maladie diminue de 20%, ce qui est tout aussi vrai et beaucoup plus sympathique.

Continuons le raisonnement en prenant un échantillon de 1000 personnes saines auxquelles on donne ce médicament préventif d’une maladie potentielle. Il y en aura ainsi 40 qui feront la maladie au lieu de 50. Il faut donc traiter 100 personnes pour aider un patient.

Sur les milles personnes traitées, 50 auront des effets indésirables.

Il est tout de même beaucoup plus séduisant de dire que ce médicament diminue de 20% le risque d’une maladie et ne provoque que 5% d’effets indésirables que de dire qu’il faut nuire à 50 personnes pour en aider 10.

Imaginez enfin que l’effet indésirable soit grave et que la maladie soit simplement différée de quelques années, et non pas éliminée – ce qui après 60 ans est plutôt la règle – ; on aurait alors presque tous les ingrédients d’un scandale sanitaire, bien que l’on ait fourni que des chiffres exacts.

Avec les pourcentages, exact n’est synonyme d’honnête ; surtout lorsque l’on s’adresse au grand public avec des thèmes où l’émotion et l’affect perturbent la lucidité mathématique. Absolu ou relatif, il faut choisir. Mélanger les deux est une duperie.

Si l’effet indésirable n’était qu’une petite tache sur le bout d’un orteil et que la maladie concernée soit une mort subite, la confusion entre absolu et relatif serait moins grave, mais ce serait tout de même une tricherie.

Ah, les chiffres !

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Dépister le Cancer du Sein?

Présentation Diaporama Bénéfice Potentiel et Risques

Le dépistage organisé du cancer du sein, généralisé en France depuis 2004 et proposé aux femmes de 50 à 74 ans, fait l’objet de controverses. Celles-ci, publiées dans des revues scientifiques de premier plan, ont été longtemps minimisées auprès du grand public.

Les doutes portent sur un faible bénéfice et des risques avérés. Ces derniers sont essentiellement les fausses alertes, c’est à dire l’annonce d’une lésion mammographique qui ne s’avère pas réelle, et le surdiagnostic. Le surdiagnostic est la découverte d’un cancer qui n’aurait pas affecté la santé de la femme de son vivant, s’il n’avait pas été détecté. Le bénéfice s’avère beaucoup plus faible que présenté officiellement, en raison notamment du faible risque en valeur absolue de mourir de ce cancer, et de la faible efficacité du dépistage.

De ce constat est née une brochure indépendante, délivrant une information claire, qui se veut loyale, aussi complète que possible et facilement accessible. Elle est téléchargeable gratuitement directement sur la page d’accueil de cancer-rose.

Seize auteurs l’ont élaborée. Destinée à la lectrice concernée par le dépistage, elle est aussi pensée comme aide au praticien démuni face aux interrogations d’une patiente.

L’objectif de cette brochure, (unique en langue française alors qu’il en existe p.ex. en Allemagne pour les femmes) est de donner aux femmes le pouvoir de décider de façon rationnelle et sans être culpabilisées. Chacune se fera ainsi son opinion au travers des meilleures sources scientifiques disponibles. Même si le dépistage du cancer du sein est un programme dit de santé publique, il n’en reste pas moins que la participation est une décision individuelle qui ne peut être prise qu’en connaissance de cause, ni imposée ni subie.

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Surdiagnostic des cancers du sein

Conférence de Bernard DUPERRAY, 2015

Spécialiste de la mammographie, le Dr Bernard Duperray apporte aux radiologues francophones un enseignement indépendant des politiques de santé à la mode. Les observations cliniques et les résultats scientifiques présentés apportent la preuve des contradictions entre la représentation classique du cancer du sein et l’histoire naturelle des maladies cancéreuses du sein, hétérogène et imprévisible.

Consultez et téléchargez ci dessous le fichier de 76 diapositives passionnantes de la conférence de Bernard DUPERRAY et vous n’aurez plus de doutes sur la réalité du surdiagnostic dans le dépistage organisé du cancer du sein.

Ce cours, qui s’adresse d’abord à des étudiants en quête d’une hyperspécialisation planifiée, est aussi accessible aux autres médecins, radiologues de centres de dépistage, gynécologues, généralistes ou pathologistes, et aux non médecins, patients ou usagers de soins.

A sa lecture, on devrait croire non pas que le dépistage organisé a une quelconque utilité sur la santé des personnes mais au contraire que tout retard de diagnostic chez une femme asymptomatique est sans conséquence sur sa mortalité.

Alors, en attendant l’octobre morose prochain de toutes les lubies de l’industrie de la peur et de la manipulation, lisez vite le cours de Bernard DUPERRAY pour prendre conscience que le surdiagnostic, produit direct et intéressé de l’activité humaine, ne pourra être neutralisé et limité qu’avec l’abandon d’un programme de dépistage aveugle et sourd aux recommandations d’épidémiologistes indépendants.

Sources:

Dépistage du cancer: les problèmes liés au surdiagnostic et au surtraitement

Le dépistage du cancer en question Arte – 2011

Des millions de patients effectuent chaque année des examens de dépistage du cancer. Une prévention intensive qui laisse certains cancérologues sceptiques. Les cliniciens soulignent notamment les problèmes liés au surdiagnostic et au surtraitement ainsi que les risques inhérents aux techniques d’investigation employées.

Plus d’information
  • Mammographie pour dépister le cancer du sein, coloscopie pour celui du côlon, dosage de l’antigène prostatique spécifique pour celui de la prostate et vaccin précoce pour celui du col de l’utérus : des campagnes d’information enjoignent régulièrement les Français comme les Allemands à se soumettre à ce type de contrôles. Mais des deux côtés du Rhin, nombre de médecins et de chercheurs doutent de l’efficacité de cette prévention et de la validité des statistiques publiées dans ce domaine. Les exemples les plus frappants qu’ils évoquent concernent le cancer du sein, le plus répandu chez les femmes (65 000 nouveaux cas en Allemagne et 50 000 en France chaque année) et celui de la prostate, son équivalent masculin. Mais les méthodes de dépistage du cancer colorectal ainsi que le traitement préventif de celui du col de l’utérus soulèvent aussi des réticences.
  • Vidéo arte publiée le 8 mars 2015 par Armel SEVESTRE.
  • Regardez cette liste de vidéos labos pharma sur notre chaîne YouTube.

La différence entre une diminution relative affichée et sa valeur absolue

Toujours se rapporter aux valeurs absolues pour évaluer l’efficacité d’un traitement ou d’un dépistage!

Toujours se rapporter aux valeurs absolues pour évaluer l’efficacité d’un traitement ou d’un dépistage!

Les promoteurs du dépistage affichent souvent un flamboyant chiffre de -30% de décès grâce au dépistage. Cela semble diablement efficace. Alors? Oui, mais ce qu’on oublie souvent de préciser, c’est que ce chiffre correspond à une diminution RELATIVE du taux de décès.

Regardez plutôt:

  • Sans dépistage, le taux de décès par cancer du sein dans la tranche d’âge 50-69 ans est de 3 décès pour 1000 femmes.
  • Avec dépistage, il n’est que de 2 décès pour 1000 femmes.
  • On a donc une diminution de risque de 3 à 2 ce qui fait bien une diminution relative de 30%.
  • Mais en valeur ABSOLUE, on passe de 3/1000 à 2/1000, donc une diminution de 1 décès/1000, soit en vérité 0,1%

Ce stratagème est très souvent employé par les laboratoires pharmaceutiques lorsqu’ils veulent convaincre les médecins peu regardant que leur nouveau médicament est super efficace…
Toujours se rapporter aux valeurs absolues pour évaluer l’efficacité d’un traitement ou d’un dépistage!

Drkalee et DrParagliding abordent les grandes lignes d’un problème extrêmement débattu ; le dépistage systématique (ou “aveugle”) de toute femme présumée sans risque connu de cancer du sein:

  • Qu’est-ce qu’un dépistage?
  • Avantages estimés du dépistage
  • Dommages possiblement liés au dépistage
    • Les risques de sur-diagnostic et de sur-traitement
    • Les fausses alertes
    • Les loupés du dépistage
    • Le risque de cancer radio-induits

Lisez Octobre Morose sur mg generation 2.0, oct 2013.
Les auteurs précisent que les personnes à risque – telles que fils/filles distilbène – ne sont pas concernées par l’article à titre personnel.

En savoir plus:
  • Surdiagnostic et dépistage du cancer du sein, Formindep.
  • La martingale du dépistage organisé, Formindep.